Техника, этапы операции по поводу бурсита локтевого сустава
а) Показания:
— Хронический бурсит локтевого отростка, рефрактерный к проводимому консервативному лечению и причиняющий беспокойство в повседневной жизни или во время работы
— Септический бурсит локтевого отростка
— Бурсит локтевого отростка, связанный с хроническими воспалительными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, подагрой)
Ошибки при выборе показаний:
• Потенциальные послеоперационные осложнения включают проблемы с заживлением раны, формирование сером или гематом, рецидив бурсита и формирование хронического свища
Спорные вопросы:
• Исключите разрыв прикрепления сухожилия трехглавой мышцы, который может выглядеть так же, как бурсит
Варианты лечения:
• Другие варианты лечения хронического бурсита включают аспирацию содержимого с введением кортикостероидов либо без них и катетеризацию сумки с наложением компрессирующей повязки
Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
— Рентгенография локтевого сустава в передне-задней (рис. 1, А) и боковой (рис. 1, Б) проекциях назначается для выявления остеофитов локтевого отростка
в) Хирургическая анатомия:
— В области локтевого сустава расположены несколько поверхностных и глубоких сумок (рис. 2, А и Б)
— Наибольшее клиническое значение имеет поверхностная подкожная сумка локтевого отростка (рис. 3, А и Б)
г) Положение пациента:
— Положение на спине, конечность укладывается на приставной столик
— Вместо этого конечность может быть уложена на грудь пациента
Нюансы техники:
• Использование S-образного доступа позволит мобилизовать кожные лоскуты и обеспечит послойное закрытие раны над верхушкой локтевого отростка, что уменьшает вероятность формирования синовиального свища (см. рис. 5)
Рисунок 4 Рисунок 5
д) Порты и доступы:
— Используется задний продольный несколько изгибающийся вокруг сумки локтевого отростка доступ (рис. 4)
— Вместо этого можно использовать S-образный доступ, центрированный над сумкой локтевого отростка (рис. 5)
е) Техника операции:
Рисунок 6 Рисунок 7 Рисунок 8 Рисунок 9 Рисунок 10
1 этап: дренирование и резекция сумки:
— После обескровливания конечности резиновым бинтом турникет на плече раздувается до 250 мм рт. ст.
— В сумку можно ввести раствор метиленового синего для прокрашивания ее внутренней выстилки и упрощения последующей резекции:
• Содержимое сумки аспирируется 20 мл шприцем с иглой 18G (рис. 6)
• После дренирования сумки шприц снимается, а игла оставляется в полости сумки
• Полученную жидкость можно отправить на микробиологическое исследование, цитологию и/или микроскопию для выявления кристаллов
• Через ту же самую иглу в полость сумки вводится около 5 мл метиленового синего, после чего весь введенный объем красителя аспирируется из сумки (рис. 7, А и Б)
• Игла аккуратно извлекается для предотвращения экстравазации красителя
• Внутренняя выстилка сумки теперь прокрашена красителем, что упрощает выделение сумки и полное ее удаление
— Выполняется задний продольный несколько изгибающийся вокруг верхушки локтевого отростка разрез (см. рис. 4) либо S-образный разрез, поперечная порция которого центрируется над сумкой или верхушкой локтевого отростка (рис. 8):
• Сумка аккуратно выделяется из подкожной клетчатки, отделяется от подлежащей фасции и сухожилия трехглавой мышцы (рис. 9)
• Сумку необходимо резецировать, не вскрывая ее полость (рис. 10)
• В случае септического бурсита хирург может оставить рану открытой, тампонировать ее или наложить вакуумную повязку. Закрытие раны с оставлением дренажа через рану может снизить вероятность формирования синовиального свища
Нюансы 1 этапа операции:
• Если могут возникнуть проблемы с заживлением раны, S-образный доступ предпочтительней, поскольку позволяет мобилизовать проксимальный и дистальный лоскуты
Ошибки 1 этапа операции:
• Большая часть красителя удаляется из сумки для предотвращения экстравазации за пределы сумки и прокрашивания внешнего ее слоя
• Как вариант, метиленовый синий можно развести физиологическим раствором
Оснащение 1 этапа операции:
• Турникет на плечо (стерильный или нестерильный)
• 20-мл одноразовый шприц с подкожной иглой 18G
• Метиленовый синий
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Эндоскопическая бурсэктомия является альтернативой открытой операции и может характеризоваться сходными результатами. Однако, на сегодняшний день не опубликовано ни одного контролируемого исследования, в котором бы сравнивались результаты и число осложнений при использовании этих двух техник
• При септическом бурсите вместо бурсэктомии могут быть показаны дренирование и внутривенная антибактериальная терапия
Рисунок 11 Рисунок 12
2 этап: удаление остеофитов локтевого отростка (при их наличии):
— Определяется положение остеофита, покрывающие его мягкие ткани мобилизуются. Над остеофитом продольно рассекается сухожилие трехглавой мышцы
— Интраоперационная флюороскопия помогает локализовать остеофит (рис. 11) и подтвердить полноту его удаления
— Остеофит резецируется с помощью остеотома (рис. 12) или кусачек
— Продольный дефект сухожилия трехглавой мышцы ушивается
Нюансы 2 этапа операции:
— При нарушении заживления раны или при формировании синовиального свища могут быть показаны:
• Закрытие дефекта местным ротационным лоскутом или кожная пластика
• Закрытие дефекта мышечным лоскутом (например, лоскутом локтевой мышцы)
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Если остеофит есть — резецируйте его. Если его нет — костный дебридмент не нужен
Рисунок 13 Рисунок 14
е) Послеоперационное ведение и результаты:
— Рекомендуется иммобилизация конечности длинной шиной
— Дренаж удаляется, когда объем отделяемого по нему станет минимальным (удаление возможно на амбулаторном этапе)
— После достаточного заживления раны начинаются осторожные упражнения, направленные на восстановление движений в суставе
Нюансы послеоперационного ведения:
• В случае формирования в послеоперационном периоде серомы или гематомы может быть показана пункция с аспирацией содержимого
• Конечность иммобилизируется длинной съемной гипсовой шиной
Бурсит — это воспаление синовиальной сумки (бурсы), которая выполняет амортизирующую функцию.
Бурса представляет собой полость (мешочек) небольшого размера, наполненную синовиальной жидкостью, она выполняет роль прокладки в местах наибольшего трения костей, сухожилий, мышц, возникающего при движении. Наружный слой бурсы состоит из плотной соединительной ткани, внутренний (синовиальная оболочка), выстилающий суставную сумку, из специфических компонентов этого слоя — клеток синовиоцитов, участвующих в образовании синовиальной жидкости, кровеносных сосудов и нервных волокон.
Бурсит обычно затрагивает суставы, которые задействуются чаще всего — плечевые, локтевые, тазобедренные, однако воспаление суставной сумки может возникать в колене, пятке, большом пальце стопы, бедрах и ягодицах (седалищный бурсит).
Причины
Часто бурсит возникает при выполнении профессиональной или бытовой деятельности, для которых характерны повторяющиеся движения или длительная опора на колени и локти (спорт, работа в саду, за компьютером, рисование, укладывание плитки или напольного покрытия, мытье полов). Бурсит может быть связан с воспалительным артритом: ревматоидным, псориатическим, спондилитом, подагрой. В некоторых случаях причинами воспаления суставной сумки становятся инфекционные заболевания, сахарный диабет, избыточный вес, спортивные и бытовые травмы. Риск бурсита повышается с возрастом.
Симптомы
-
(особенно при движении, надавливании), иногда приобретающая характер острой, «стреляющей»;
- ограниченный диапазон движений;
- припухлость, отек сустава;
- локальное покраснение кожи, локальное повышение температуры;
- лихорадка, озноб при септическом (инфекционном) бурсите.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании опроса пациента, симптомов и физикального осмотра. При необходимости, для уточнения диагноза, исключения других состояний и определения причины воспаления и боли в суставе, врач может назначить инструментальные исследования (УЗИ, МРТ, рентгенографию), анализы крови (на наличие инфекции) и анализ суставной жидкости. Визуализирующие исследования обычно требуются при рецидивах бурсита.
Лечение бурсита
Основные цели лечения бурсита — обеспечение покоя затронутого сустава, уменьшение отека и боли. Снять нагрузку с сустава, обеспечить его неподвижность помогают различные средства иммобилизации (ортезы, бандажи); уменьшить отек и воспаление — прикладывание холода, медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты), внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Снизить выраженность симптомов также помогает физиотерапия (только после купирования острого процесса).
Если воспаление вызвано бактериальной инфекцией, врач назначит антибиотик, при подозрении на септический бурсит может провести дренирование суставной полости и промывание антисептическим раствором и антибиотиком. Иссечение суставной сумки (операция по удалению бурсы) проводится крайне редко.
Не всегда бурсит можно предотвратить, однако можно снизить риск его возникновения или выраженность симптомов при обострениях. Используйте наколенники при выполнении какой-либо работы, чтобы уменьшить давление на колени; чередуйте однообразные движения с другими видами деятельности; не поднимайте тяжелые предметы, используйте вспомогательные средства; поддерживайте нормальный вес; регулярно выполняйте упражнения, укрепляющие мышцы; не пренебрегайте разминкой перед тренировками; если у вас имеются хронические заболевания, придерживайтесь схем лечения и контроля, рекомендованных врачом.
Бурситом называют воспаление суставной сумки. При этом чаще всего страдают плечи, локти и колени. Лечение позвоночника и суставов, помимо медикаментозной поддержки, ЛФК и физиотерапии, предусматривает соблюдение специальной диеты. Например, употребляемая при бурсите еда должна быть насыщена цинком. Он усиливает иммунный ответ организма, что важно при воспалительных процессах, и замедляет окислительное повреждение клеток. При недостатке цинка иммунная система работает менее эффективно.
Пролетарская
Зачем соблюдать диету при бурсите
При бурсите необходимо придерживаться определенного рациона питания. Диета способствует снижению рисков возникновения рецидивов, а также улучшению состояния в остром периоде. Сбалансированное меню поможет справиться с воспалением и повысить подвижность суставов.
Изменение рациона необходимо для насыщения организма микроэлементами и прочими полезными соединениями, в результате чего:
- активизируется иммунитет;
- снижается чувствительность к аллергенам, провоцирующим обострение заболевания;
- выводятся излишки жидкости, следовательно, уменьшается отечность;
- замедляется процесс отложения солей;
- ускоряется вывод токсинов;
- нормализуется масса тела, что снижает нагрузку на суставы;
- сокращается период восстановления после острой фазы;
- ткани восстанавливаются быстрее.
Витамин В нужен для нормализации состояния нервных окончаний в пострадавшей области. Магний, калий и цинк оказывают благотворное влияние на сосуды и костную ткань. Витамин D способствует лучшему усвоению кальция. Летом организм вырабатывает это соединение самостоятельно, а в осенне-зимний период следует принимать специальные препараты. Витамины А, С, Е укрепляют иммунитет и помогают организму в борьбе с воспалением.
Базовые продукты
Что нужно есть при бурсите, чтобы восстановить хрящи и костную ткань? Продукты, в которых есть желатин: холодец на основе мяса рыбы, птицы или говядины, желе. Чтобы ускорить процессы регенерации, употребляют продукты, богатые цинком:
- отруби пшеницы;
- кедровые орешки;
- куриные сердца;
- говяжью печень, язык.
При этом заболевании особенно полезны морепродукты: красная рыба и устрицы. В рацион пациента с бурситом включают кабачки, болгарский перец, морковку и капусту, крупы, цитрусовые. Нужно обязательно употреблять зелень, семена тыквы и подсолнечника, орехи. В меню включают молочные продукты: сливки и масло, кефир, сметану, творог. Нельзя забывать про ягоды: облепиху, шиповник, калину, смородину и кисели, сваренные на их основе.
Запрещенная при бурсите еда
При бурсите следует отказаться от любых продуктов, которые можно встретить в заведениях типа fast food. Следует полностью исключить крепкий кофе, газировку и алкоголь. Со стола нужно убрать все маринады, копчености и острые блюда. Вне закона и пищевые красители, маргарин и консервы.
Все, что нельзя есть при бурсите, вообще крайне нежелательно употреблять. Указанные продукты негативно влияют не только на кости и суставы, но и на желудочно-кишечный тракт, мочевыводящую систему. Такая еда содержит токсические соединения и способствует накоплению жидкости в организме. А это приводит к увеличению массы тела и, как следствие, к усилению нагрузки на суставы.
Заключение
Избавиться от симптомов заболевания и устранить причину, Вам помогут лучшие врачи медицинского центра Елены Малышевой . Откладывание лечения может усугубить ситуацию , поэтому не откладывайте запись на прием. Позвонить: 8 (495) 268-12-12
Что такое бурсит
Бурсит – воспалительное заболевание суставной сумки, которое проявляется накоплением в ее полости большого количества жидкости. Чаще всего эта патология поражает мужчин. В большинстве случаев поражается локтевой сустав.
Суставная сумка выполняет роль амортизатора в организме человека. В норме она содержит некоторое количество синовиальной жидкости, которая снижает трение и защищает ткани от быстрого износа.
Причины бурсита
Причиной патологии нередко становится ушиб, переохлаждение или механическое воздействие. Непрямое инфицирование бурситом происходит через кровь и соседние ткани во время травмы. Микробы проникают в суставную сумку и провоцируют воспаление. Прямое инфицирование происходит через повреждение тканей, например, ссадины.
Причиной бурсита также могут стать подагра, ревматоидный артрит или постоянное чрезмерное механическое воздействие на сустав. Нередко патология развивается у спортсменов и людей специфических профессий, которые испытывают во время работы повышенные нагрузки на суставы.
Симптомы бурсита
- Болезненность, ограничивающая движение;
- Округлая припухлость упругого типа в месте воспаления;
- Краснота кожи;
- Отечность;
- Слабость, повышенное потоотделение;
- Повышение температуры тела;
- Отклонение, колебание отека при надавливании (подтверждает скопление выпота).
При отсутствии должного лечения острая форма бурсита перетекает в хроническую. Симптоматика усиливается.
При хроническом пяточном бурсите, бурсите колена, локтя, пальца, тазобедренного сустава припухлость становится мягкой, болезненность при надавливании, краснота кожи и отек исчезают. Движения выполняются без ограничений. При отсутствии лечения возможен рецидив. Тогда в самой сумке сохраняются небольшие остатки поврежденных тканей, которые являются идеальной средой для развития патогенных микроорганизмов и образования нового воспаления.
Как лечить бурсит
Внутрисуставная блокада межфалангового сустава – один из методов лечения артроза. Суть метода заключается в том, чтобы вводить обезболивающее лекарство непосредственно в сустав, в центр очага травмы.
Внутрисуставные блокады позволяют устранить боль, снять отек, улучшить питание сустава и ускорить восстановление после травм и болезней. Чаще всего внутрисуставные блокады назначают при воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах в суставе.
Процедура по лечению бурсита проходит под рентгеновским и ультразвуковым контролем, что позволяет ввести лекарство точно в центр травмы.
Специалисты могут вводить при внутрисуставных блокадах глюкокортикостероиды (гормональные препараты), анестетики, хондропротекторы (вещества, защищающие хрящевую ткань), витамины. При выборе лекарств доктор основывается на диагнозе пациента.
Этапы и техника операции при бурсите локтевого сустава (бурсэктомии)
а) Показания:
— Плановые: рецидивирующий бурсит; расхождение раны после травматического вскрытия синовиальной сумки.
— Экстренные: острый бурсит, свежая травма с разрывом синовиальной сумки.
б) Подготовка к операции:
— Предоперационное обследование: после травмы выполните рентгенографию для исключения инородного тела.
— Подготовка пациента: предоперационная антибиотикотерапия при системных признаках воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, лимфангит/-аденит).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Образование свища, если сумка удалена не полностью
— Расхождение раны
— Повреждение нерва (локтевого нерва)
— Вскрытие полости сустава
г) Обезболивание. Местное или регионарное (подмышечный блок) обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине или животе; предусмотрите столик для руки и турникет для предотвращения кровотечения.
е) Доступ. Дорзальный продольный разрез, идущий по радиальной стороне к верхушке локтевого отростка.
ж) Этапы операции при бурсите локтевого сустава:
— Кожный разрез
— Бурсэктомия
— Ушивание кожи и дренаж
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Локтевой нерв проходит через локтевую борозду.
— При осторожном вскрытии суставной сумки без очевидного загрязнения бурсэктомия не обязательна.
и) Меры при специфических осложнениях. При расхождении раны требуется ее ревизия и открытое ведение.
к) Послеоперационный уход при бурсите локтевого сустава:
— Медицинский уход: при наличии признаков тяжелого воспаления возможна временная иммобилизация шиной выше локтя и охлаждение; удалите дренаж через 2 дня, швы оставьте на 10 дней.
— Активизация: немедленная активизация. Объем движений рукой зависит от состояния локтевого сустава и окружающих его тканей.
— Физиотерапия: необходима редко, только при обширном воспалительном процессе и длительном периоде иммобилизации.
— Период нетрудоспособности: 1-3 недели.
л) Оперативная техника при бурсите локтевого сустава:
— Кожный разрез
— Бурсэктомия
— Ушивание кожи и дренаж
1. Кожный разрез. Кожный разрез производится немного радиальнее наиболее выступающей области в проекции локтевого отростка.
2. Бурсэктомия. После обнажения подкожного слоя, над локтевым отростком обнаруживается синовиальная сумка, которая выделяется из окружающих тканей. Следует удалить сумку полностью, без вскрытия (то есть, требуется резецировать все ее части). Осмотрите локтевой отросток; локтевую шпору, если она имеется, необходимо удалить долотом.
3. Ушивание кожи и дренаж. После снятия турникета проводится тщательный гемостаз. Вводится небольшой активный дренаж, и кожа ушивается отдельными швами. В случаях тяжелого воспаления рекомендуется наложение шины выше локтя на несколько дней.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Бурсит (переводится с латыни как сумка) – воспаление синовиальных сумок (bursae synoviales).
Синовиальные сумки – это щелевидные полости, относящиеся к вспомогательному аппарату мышц. Располагаются синовиальные сумки в клетчатке между выступающим участком кости и мягкой тканью, т.е. в тех участках, где чаще всего возникает значительное механическое давление.
Воспаление околосуставной сумки, сопровождающееся острой болью, отечностью, покраснением, называется бурситом. Чаще всего, поражению подвергаются области тазобедренного сустава, коленные, плечевые суставы и ахиллово сухожилие. Наиболее часто заболевают бурситом мужчины и спортсмены.
Причины
К воспалению околосуставной сумки и возникновению бурсита могут способствовать повреждения сустава – травма, ушиб, ссадины, мелкие ранки, которые могут привести к инфицированию синовиальной сумки гноеродными микробами. Реже причинами возникновения заболевания становятся перегрузки суставов, длительное механическое раздражение или резкое увеличение физической активности. Также вызывать бурсит могут различные инфекционные поражения, которые переносятся из гнойных очагов по лимфатическим путям при рожистом воспалении, пролежнях, остеомиелите, фурункулах и других.
Возможны вторичные причины бурсита. Некоторые заболевания, например, артриты, подагра, могут вызывать воспаления околосуставных сумок. В некоторых случаях установить причину возникновения бурсита не удается.
Симптомы
Заболевание подразделяется на острую и хроническую формы. Острый бурсит обычно начинается резкой сильной болью, усиливающейся при движении пораженного сустава. Над воспаленным местом появляется крайне болезненная округлая припухлость упругой консистенции, флюктуирующая. Ее размеры иногда достигают в диаметре 8-10 см. Боль отдается в соседнюю с суставом область и усиливается по ночам. Место воспаления отекает, кожный покров краснеет, наблюдается гиперемия кожи (лимфангиит), повышается температура, часто до 39-40 градусов. При прогрессирующем процессе воспаления и его переходе на мягкие ткани, наблюдаются признаки флегмоны.
Острая форма переходит в хронический бурсит. При хроническом течении боль не такая острая, но протекает более длительно. В хронической стадии бурсита в области синовиальной сумки могут формироваться кальциевые отложения, которые, в свою очередь, вызывают такие симптомы бурсита как ограниченность подвижности сустава и отечность. Хронический процесс иногда может обостряться, при этом количество жидкости в полости сумки увеличивается, что часто приводит к образованию кистозной полости, заполненной жидкостью – гигромы.
Тяжесть и протекание бурсита зависит от места его локализации. Наиболее тяжелое клиническое течение происходит при поражении тазобедренного сустава.
Диагностика
Специфических лабораторных тестов позволяющих выявить бурсит не существует и поэтому при диагностике большое значение имеет опрос больного, выяснение причин появления болей, их характер и локализация. Затем проводится осмотр и обследование больного сустава. Обязательно назначается ультразвуковое исследование сустава и околосуставной области с целью выявления изменений в тканях, обнаружения жидкости в синовиальных сумках. Также назначается и рентгенологическое исследование. В особо сложных случаях и при затруднении установления диагноза, острый бурсит диагностируется методом магнитно-резонансной томографии. Иногда необходимо исследование жидкости на предмет установления инфекции, тогда, для получения жидкости, проводят пункцию синовиальной сумки. Подобные пункции позволяют установить характер воспаления (гнойный, серозный, гнойно-геморрагический и т.д.), микробную флору и ее чувствительность к антибиотикам, что существенно облегчает лечение бурсита.
Все проведенные анализы и исследования помогают подтвердить или опровергнуть диагноз, а также, при подтверждении диагноза, выяснить причину воспаления. Именно поэтому диагностика бурсита обязательно должна проводиться комплексно.
Лечение
Попутно, облегчаются симптомы бурсита, назначаются противовоспалительные препараты, в случае сильных болей хороший эффект дает введение местных анестетиков, таких, как новокаин, в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, например, гидрокортизоном. Если проведенная пункция показывает, что в сумке развивается инфекция, необходимо введение антибиотиков. К развитию инфекции могут привести ранее перенесенные инфекционные заболевания, такие как грипп, гонорея, туберкулез.
После прекращения болевых ощущений, для рассасывания экссудата полезно применять сухое тепло, повязки с мазью Вишневского, УВЧ и др.
Прогноз лечения при остром бурсите в большей степени зависит от патологических изменений, произошедших в тканях пораженных сумок, их локализации, характер инфекции и ее распространение. При этом, большое значение имеют индивидуальные особенности пациента, сопротивляемость его организма, наличие осложнений, таких как артриты, сепсис, остеомиелит, свищ между сумкой и поверхностью кожи, и другие.
Хронический бурсит лечат кардинальными методами, очень часто возникает необходимость прокола и удаления экссудата из полости синовиальной сумки с последующим промыванием раствором гидрокортизона с антибиотиками. Процедуру приходится повторять от двух до пяти раз. Перед процедурой делают местную анестезию новокаином. Очень важно неукоснительное соблюдение асептики во избежание серьезных осложнений. При неблагоприятном развитии лечения прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию сумки и удалению гноя. Из-за длительности заживления послеоперационной раны, этот метод применяется в крайних случаях.
Также лечение бурсита посредством оперативного вмешательства применяется в случаях, когда произошли значительные кальциевые отложения. Особенно если они мешают двигательным функциям сустава и приводят к неподвижности. Небольшие отложения солей кальция удаляются методом аспирации – отсасывания шприцем. Рецидив при хроническом течении бурсита наблюдается у 2-3% прооперированных пациентов.
