В период пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у всех нас большие надежды связаны с внедрением в клиническую практику вакцин против вируса SARS-CoV-2 ( Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2)
В настоящее время в РФ зарегистрированы следующие вакцины против COVID-19: комбинированная векторная Гам-КОВИД-Вак («Спутник-V»), а также ее лиофилизированная форма- Гам-КОВИД-Вак-Лио (ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России), пептидная «ЭпиВакКорона» (ГНЦ ВБ «Вектор») и цельновирионная – «КовиВак» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН»). Все указанные вакцины интенсивно изучаются в рамках пострегистрационных клинических исследований.
Вместе с тем, применение вакцин у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации особенно у пациентов, получающих лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективный иммунитет после перенесенной инфекции и вакцинации против SARS-CoV-2.
Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакцинацией. В то же время обращаем Ваше внимание на то, что в настоящее время отсутствуют данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, посвященных изучению эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против SARS-CoV-2 у пациентов с ИВРЗ, как в России, так и во всем мире.
В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России* в настоящее время считаем необходимым придерживаться следующих принципов:
- В период пандемии COVID-19 при отсутствии противопоказаний всем пациентам с ИВРЗ и членам семьи следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям.
- После вакцинации против SARS-CoV-2 пациенты с ИВРЗ и члены их семей должны продолжать следовать всем рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19 (социальное дистанцирование, ношение масок, гигиена рук и т.д.).
- Вакцинацию рекомендуется проводить на фоне низкой активности или ремиссии ИВРЗ, оптимально – за 4 нед до начала лечения препаратами с предполагаемой иммуносупрессивной активностью и обязательным получением информированного добровольного согласия пациента .
- Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться в течение не менее 150 мин после вакцинации.
- Учитывая отсутствие достоверных данных о связи эффективности вакцинации с титрами анти-SARS-CoV-2, определение антител в динамике не является обязательным, хотя в дальнейшем может иметь значение для оценки выраженности коллективного иммунитета.
- У пациентов с ИВРЗ, получающих глюкокортикоиды, рекомендуется по возможности снизить их дозу
Цель: Оценить связь между полной вакцинацией от COVID-19 (получены оба компонента вакцины) и риском обострения артрита.
Дизайн: Ретроспективное когортное исследование.
Методы: Пациенты с РА отбирались на основе электронных медицинских карт населения с привязкой к вакцинации и разделялись на группы BNT162b2 (мРНК вакцина), CoronaVac (инактивированная вакцина) и невакцинированных. Риск возможного обострения РА после вакцинации сравнивался с помощью оценки склонности. Возможное обострение артрита определялось как госпитализация или амбулаторная консультация по поводу РА и/или реактивного артрита на основе данных медицинских карт. С целью получения более широких результатов также сравнивались еженедельные назначения антиревматических препаратов с момента старта массовой вакцинации от COVID-19.
Результаты: Из 5493 пациентов с РА (BNT162b2: 653; CoronaVac: 671; невакцинированные: 4169), проведение анализа путем взвешенной регрессии Пуассона с оценкой склонности не выявило статистически значимой связи между обострением артрита и вакцинацией от COVID-19 ((BNT162b2: скорректированный коэффициент заболеваемости 0,86, 95 % Доверительный интервал, от 0,73 до 1,01); CoronaVac: 0,87 (от 0,74 до 1,02)). Число еженедельных назначений антиревматических препаратов с момента старта массовой вакцинации также не различалось между тремя группами (все значения p> 0,1 по критерию Краскела-Уоллиса).
Выводы: Полученные результаты не подтверждают, что полная вакцинация мРНК или инактивированными вакцинами от COVID-19 может спровоцировать обострение РА.
Информация для специалистов
Уважаемые коллеги!
В период пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у всех нас большие надежды связаны с внедрением в клиническую практику вакцин против вируса SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2)
В настоящее время в РФ зарегистрированы следующие вакцины против COVID-19: комбинированная векторная — Гам-КОВИД-Вак («Спутник-V»), а также ее лиофилизированная форма- Гам-КОВИД-Вак-Лио (ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России), пептидная — «ЭпиВакКорона» (ГНЦ ВБ «Вектор») и цельновирионная – «КовиВак» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН»). Все указанные вакцины интенсивно изучаются в рамках пострегистрационных клинических исследований.
Вместе с тем, применение вакцин у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации особенно у пациентов, получающих лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективный иммунитет после перенесенной инфекции и вакцинации против SARS-CoV-2.
Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакцинацией. Обращаем Ваше внимание на то, что в настоящее время отсутствуют данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, посвященных изучению эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против SARS-CoV-2 у пациентов с ИВРЗ, как в России, так и во всем мире.
В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России* в настоящее время считаем необходимым придерживаться следующих принципов:
В период пандемии COVID-19 при отсутствии противопоказаний всем пациентам с ИВРЗ и членам семьи следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям.
После вакцинации против SARS-CoV-2 пациенты с ИВРЗ и члены их семей должны продолжать следовать всем рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19 (социальное дистанцирование, ношение масок, гигиена рук и т.д.).
Вакцинацию рекомендуется проводить на фоне низкой активности или ремиссии ИВРЗ, оптимально – за 4 нед до начала лечения препаратами с предполагаемой иммуносупрессивной активностью и обязательным получением информированного добровольного согласия пациента.
Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться в течение не менее 150 мин после вакцинации.
Учитывая отсутствие достоверных данных о связи эффективности вакцинации с титрами анти-SARS-CoV-2, определение антител в динамике не является обязательным, хотя в дальнейшем может иметь значение для оценки выраженности коллективного иммунитета.
У пациентов с ИВРЗ, получающих глюкокортикоиды, рекомендуется по возможности снизить их дозу
У пациентов с ИВРЗ, получающих иммуносупрессивную терапию, рекомендуется придерживаться следующих принципов в отношении терапевтической тактики:
- метотрексат: отменить препарат на 2 нед после каждой процедуры вакцинации;
- таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (ингибиторы янус-киназ), микофенолата мофетил, циклофосфамид: пропустить применение препарата в течение 1 нед после каждой дозы вакцины;
- абатацепт для подкожного введения: пропустить применение препарата в течение 1 нед до и 1 нед после первой дозы вакцины, 2-я доза – без изменений;
- абатацепт для внутривенного введения: пропустить применение препарата в течение 4 нед до и 1 нед после первой дозы вакцины, 2-я доза – без изменений;
- ритуксимаб: начать вакцинацию через 12 нед (минимально) – 6 мес (оптимально) от момента последнего введения препарата и за 4 нед до предстоящей инфузии.
Вопрос о временной отмене иммуносупрессивной терапии в связи с вакцинацией настоятельно рекомендуется предварительно обсудить в каждом конкретном случае!11
8. У пациентов, получающих внутривенную «пульс»-терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, вакцинация должна выполняться до проведения инфузий или не ранее чем через 1 мес после плановой инфузии.
Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
В идеале вакцинация — для ее оптимальной эффективности — должна быть проведена до начала иммуносупрессивной терапии. Но на практике это не всегда возможно, потому что данная терапия назначается с самых ранних стадий заболевания. Чаще вакцинация требуется пациенту с уже установленным диагнозом в процессе лечения: в этом случае рекомендуется проводить ее в период ремиссии. Если заболевание находится в активной фазе, то эффективность прививки будет снижаться, и любое ухудшение состояния в этот период может быть ошибочно воспринято как следствие прививки. Также для нас важно то, что большинство клинических исследований вакцинации проведено на пациентах в ремиссии. В некоторых ситуациях прививку целесообразно сделать в период обострения. Например, когда польза от нее превышает риски: в условиях эпидемии инфекционного заболевания или для постконтактной профилактики.
Перечень вакцин, разрешенных при АРВЗ, зависит от уровня иммуносупрессии. Вакцинация неживыми вакцинами может проводиться при терапии глюкокортикоидами или болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами. Введение же живых аттенуированных вакцин пациентам, которые получают иммуносупрессивную терапию, следует избегать. Исключением могут быть вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и опоясывающего герпеса, которые могут применяться при низком уровне иммуносупрессии у пациента, подверженного высокому риску инфицирования.
Взрослые пациенты с АРВЗ должны проходить вакцинацию по национальному календарю. Кроме этого есть ряд вакцин, которые настоятельно рекомендуются именно данной когорте пациентов. Вот некоторые из них:
- Вакцинация против пневмококка настоятельно рекомендуется большинству пациентов с АРВЗ. Ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ) являются факторами риска пневмококковой инфекции, причем СКВ увеличивала риск инвазивной легочной инфекции в 13 раз по сравнению с общей популяцией.
- Вакцинация против опоясывающего герпеса рекомендуется пациентам старше 50 лет с АРВЗ. Данная когорта пациентов находится в группе риска по сравнению с общей популяцией, причем самый высокий риск инфекции у пациентов всех возрастов с воспалительным миозитом и СКВ.
- вакцинация против COVID-19 рекомендуется пациентам с АРВЗ. Наличие ревматического заболевания может быть связано с увеличением риска осложненного течения COVID-19.
Вакцинация иммунокомпетентных членов семьи позволяет создать безопасную среду для пациентов с АРВЗ. Рекомендуется прививаться согласно национальному календарю, исключая живую пероральную полиомиелитную вакцину.
Как уже было сказано выше, ревматический диагноз все же накладывает некоторые ограничения на вакцинацию пациентов. В первую очередь это касается живых вакцин, применение которых не рекомендуется одновременно с иммуносупрессией высокого уровня, что связано с риском вакциноассоциированного заболевания. Если иммунизация необходима, то она проводится либо до назначения терапии, либо рассматривается перерыв в приеме препаратов.
Также есть рекомендации, касающиеся вакцинации ближнего окружения пациента живыми вакцинами. В идеале они должны получить вакцину до начала терапии своего больного родственника. Тем не менее риск трансмиссии очень низок, поэтому начало терапии не является причиной для отмены, за исключением живой пероральной полиомиелитной вакцины.
В теории иммунный ответ на вакцину может спровоцировать дебют или обострение аутоиммунного заболевания. Однако, по имеющимся данным, иммунизация пациентов с АРВЗ не приводит к изменению активности заболевания. Например, в когортном исследовании, где 48 пациентов с дерматомиозитом/полимиозитом прививали вакциной против гриппа, не было зафиксировано изменений активности заболевания, а частота побочных эффектов была такой же, как в группе контроля. В другом исследовании анализировали вакцинацию против гриппа среди 36 пациентов с синдромом Шегрена. Активность заболевания не изменялась — наблюдалось только повышение в титрах антител anti-Ro/SSA и anti-La/SSB. Также в анализе пациентов с СКВ не было зафиксировано обострений при введении четырехвалентной вакцины против вируса папилломы человека и вакцины против вируса гепатита В. Некоторые эксперты рекомендуют избегать вакцин с высокой антигенной нагрузкой и с адъювантами или применять альтернативные варианты, если есть такая возможность.
Вакцинация является важной частью лечения больных с АРВЗ, но охват пациентов данной процедурой остается недостаточным. Это связано с низкой осведомленностью и недоверием врачей и пациентов. Особенности данной группы заболеваний добавляют дополнительные ограничения и правила, но не являются прямым противопоказанием для вакцинации.
За последние годы накапливается все больше данных о безопасности и эффективности вакцинации пациентов с АРВЗ, что позволяет совершенствовать рекомендации, увеличивать уровень их доказательности и повышать доверие специалистов.
Почему нужно вакцинироваться?
В Москве в течение последних нескольких недель регистрируется быстрый рост заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Одновременно растет число умерших больных. Существенное влияние на уровень заболеваемость возможно обеспечить только при достаточно высоком уровне охвата населения профилактическими прививками, что обеспечит формирование «коллективного иммунитета». Важно также провести вакцинацию в кратчайшие сроки. В этом заключается эффективность борьбы с распространением инфекции.
В связи с ухудшением эпидемиологической обстановки обращаю внимание пациентов с ревматическими заболеваниями на важность вакцинации против COVID-19. У пациентов с ревматическими заболеваниями высок риск течения коронавирусной инфекции в тяжелой форме, с множественными осложнениями. Поэтому в период пандемии, при отсутствии противопоказаний таким пациентам и членам их семей следует проводить вакцинацию против SARS-CoV-2.
Рекомендации
В период пандемии COVID-19 всем пациентам с ревматическими заболеваниями мы рекомендуем общие профилактические мероприятия, направленные на снижение риска инфицирования SARS-CoV-2, включая ношение масок, гигиену рук, социальное дистанцирование.
Вакцинацию следует проводить на фоне ремиссии, низкой и умеренной активности ревматического заболевания, оптимально — до назначения терапии препаратами с иммуносупрессивным действием. Перед вакцинацией всем пациентам необходима консультация врача-ревматолога, который наблюдает пациента!
Пациенты с высокой активностью заболевания согласовывают вопросы вакцинации с лечащим врачом-ревматологом, который принимает решение в зависимости от клинико-иммунологической картины и схемы лекарственной терапии.
Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться врачом в пункте вакцинации в течении 2-х часов после инъекции препарата.
После вакцинации пациенты с ревматическими заболеваниями и члены их семей должны продолжать следовать всем вышеперечисленным рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19.
Противопоказания к вакцинации
Противопоказаниями (временными мед.отводами) являются острые состояния и высокая активность хронических заболеваний, при которых вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления или снижения активности заболевания, а также период беременности и грудного вскармливания.
Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми системными и иными реакциями в анамнезе (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40°С и. т.д.). Если такие реакции на вакцинацию были, пациенты нуждаются в индивидуальном подходе, в том числе в наблюдении врачом свыше 2х часов после инъекции.
Именно медицинские работники остаются для населения основным источником получения достоверной информации о наиболее эффективных и безопасных средствах профилактики. Пожалуйста, не собирайте информацию на форумах и в статьях на непрофессиональных сайтах, все вопросы вакцинации обсуждайте со своим лечащим врачом!
В ревматологии значимость коморбидных инфекций за последнее время существенно увеличилась, особенно в связи с внедрением в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов. Одним из путей решения указанной проблемы является изучение и активное применение различных вакцин. В статье рассмотрены вопросы, касающиеся применения вакцин против гриппа и инфекций, обусловленных пневмококками, у больных ревматологического профиля. Обсуждаются безопасность и иммуногенность вакцинации, связанной с предупреждением инфекций дыхательных путей как наиболее частой причины неблагоприятного исхода при ревматических заболеваниях. Обозначены основные направления будущих исследований по рассматриваемой проблеме.
Ключевые слова
Об авторе
Список литературы
1. Tektonidou MG, Lewandowski LB, Hu J, et al. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus: a systematic review and Bayesian meta-analysis of studies from 1950 to 2016. Ann Rheum Dis. 2017 Dec;76(12):2009-16.
2. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211663
4. Van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):414-22. doi: 10.1136/ard.2010.137216
5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2016;68(1):1-26. doi: 10.1002/art.39480
6. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e44-100. doi: 10.1093/cid/cit684
7. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, Balint P, Balsa A, Buch MH, et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis. 2014;73(1):62-8.
8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204223
9. Luque Ramos A, Hoffmann F, Callhoff J, et al. Influenza and pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis in comparison with age- and sex-matched controls: results of a claims data analysis. Rheumatol Int. 2016;36(9):1255-63.
10. doi: 10.1007/s00296-016-3516-1
11. Friedman MA, Winthrop K. Vaccinations for rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2016 May;28(3):330-6.
12. doi: 10.1097/BOR.0000000000000281
13. Rakoczi E, Szekanecz Z. Pneumococcal vaccination in autoimmune rheumatic diseases. RMD Open. 2017 Sep 14;3(2):e000484/ doi: 10.1136/rmdopen-2017-000484
14. Meroni PL, Zavaglia D, Girmenia С. Vaccinations in adults with rheumatoid arthritis in an era of new disease-modifying anti-rheumatic drugs. Clin Exp Rheumatol. 2018 Mar-Apr;36(2):317-28.
15. Subesinghe S, Bechman K, Rutherford AI, et al. A Systematic Review and Metaanalysis of Antirheumatic Drugs and Vaccine Immunogenicity in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2018 Jun;45(6):733-44. doi: 10.3899/jrheum.170710
16. Bengtsson C, Kapetanovic MC, Kä llberg H, et al. Common vaccinations among adults do not increase the risk of developingrheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1831-3. doi: 10.1136/ard.2010.129908
17. Наумцева МС, Белов БС, Александрова ЕН и др. Иммуногенность и безопасность 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины у больных ревматоидным артритом: результаты двухлетнего наблюдения. Научно-практическая ревматология. 2016;54(6):674-80
18. Белов БС, Сергеева МС, Тарасова ГМ, Буханова ДВ. Вакцинация в ревматологии: эволюция взглядов на проблему. Терапевтический архив. 2017;89(5):83-9
19. Буханова ДВ, Белов БС. Вакцинация против гриппа пациентов с ревматическими заболеваниями. В кн.:
20. XV научно-практическая конференция «Проблемы современной ревматологии». Сборник научных трудов. Москва: ИнфоМедФарм Диалог; 2018. С. 28-34
21. Тарасова ГМ, Белов БС, Буханова ДВ и др. Изучение иммуногенности и безопасности 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2018;56(4):433-438
22. Bijl M, Agmon-Levin N, Dayer JM, et al. Vaccination of patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases requires careful benefit-risk assessment. Autoimmun Rev. 2012 Jun;11(8):572-6. doi: 10.1016/j.autrev.2011
23. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjö holm A, et al. Influence of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006 Jan;45(1):106-11. doi: 10.1093/rheumatology/kei193
Белов Б.С. Вакцинация при ревматических заболеваниях: союзник или противник? Научно-практическая ревматология. 2018;56(4):401-404. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-401-404
For citation:
Belov B.S. VACCINATION IN RHEUMATIC DISEASES: AN ALLY OR AN ENEMY? Rheumatology Science and Practice. 2018;56(4):401-404. (In Russ.) https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-401-404
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
