В статье по результатам международного опыта и собственных исследований представлены современные направления в лечении аутоиммунных ревматических заболеваний с использованием генно-инженерных биологических антицитокиновых препаратов, ингибиторов внутриклеточных ферментов – киназ для лечения по принципу «treat to target». Данные этой статьи будут полезны или интересны для интернов, резидентов и врачей – ревматологов, а также для преподавателей медицинских университетов
Райфа Л. Иванова, доктор медицинских наук, профессор Кафедра ревматологии и неинфекционных болезней, Медицинский университет Семей, г. Семей, Республика Казахстан.
Лабораторные диагностические критерии ревматоидного артрита (РА) используются в медицинской практике с 1956 года. Критерии были приняты американской коллегией ревматологов и известны еще как Римские критерии. Пересмотр этих критериев произошел в 1958 году. Затем последовало еще несколько изменений в диагностических критериях РА. Но перечень лабораторных признаков оставался практически неизменным.
Основными критериями РА считаются клинические признаки заболевания: утренняя скованность, болезненность в суставах за определенный период времени, припухлость в суставах, рентгенологическая картина, появление подкожных узелков, длительность симптомов. В эти критерии были включены лабораторные показатели – определение наличия ревматоидного фактора (РФ), определение уровня С-реактивного белка (СРБ) и оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти лабораторные параметры, дополненные введением нового маркера ревматоидного артрита – «Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)» вновь были одобрены ассоциациями ревматологов Европы и Америки и внесены в диагностические критерии РА от 2010 года.
Следует сказать, что для ревматоидного артрита не обнаружено специфических лабораторных показателей. Поэтому необходимо учитывать все полученные данные биохимических и клинических исследований. Повышение СОЭ при ревматоидном артрите выявляется в 90% случаев и достигает существенных величин. Это в свое время послужило основанием для введения этого показателя в диагностические критерии РА. Устойчивое повышение СОЭ свидетельствует о неблагоприятном течении болезни, устойчивая нормализация – показатель ремиссии. В общем анализе крови можно увидеть снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и развитие нормо- или гипохромной анемии. Число лейкоцитов может уменьшаться (лейкопения), отражая тяжесть заболевания.
Поскольку ревматоидный артрит характеризуется наличием воспалительный реакций, то появление повышенной концентрации острофазовых белков закономерное явление. Повышение концентрации С-реактивного белка обнаруживается более чем у 70% больных и его содержание коррелирует со степенью воспаления. Развитие деструктивных процессов сопровождается также появлением и других маркеров острой фазы – серомукоида, сиаловой кислоты, криоглобулинов, церулоплазмина.
В ряде случаев в крови выявляются волчаночные клетки – LE-клетки. Эти клетки наиболее часто определяются при системной красной волчанке. Однако их появление в крови пациента с наличием клинических признаков РА в полной мере не подтверждает и не отрицает наличие болезни.
Можно заключить, что диагноз РА выставляется при наличии достаточного количества диагностических критериев (выражаемых в баллах), а лабораторные показатели являются важным инструментом в диагностике и в оценке течения заболевания.
Читайте далее
Деменция, болезнь Альцгеймера или Паркинсона: что общего между ними и как обеспечить достойный уход своим родным и близким?
Основные правила ухода при деменции, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. В чём преимущества гериатрических центров?
Спровоцировать боли в суставах могут аутоиммунные патологии, воспалительные процессы и инфекции, травмы, нарушения обмена веществ и многие другие факторы. Выявить основную причину появления неприятных ощущений врач может только по результатам комплексной диагностики. Обследование включает осмотр и пальпацию пораженных участков, сбор анамнеза, инструментальные и лабораторные тесты. Узнайте, какие исследования и анализы при болях в суставах помогут специалисту поставить точный диагноз и разработать программу лечения.
Анализы крови
Исследование крови в лаборатории позволяет получить важную информацию о протекающих в организме человека процессах. Лабораторные тесты позволяют выявлять скрытые воспаления, протекающие практически бессимптомно инфекции и аутоиммунные патологии. Пациента, жалующегося на скованность, отечность и боль в области крупных суставов, врач в первую очередь направит на общий и биохимический анализ крови. Оценить состояние суставной ткани помогут следующие показатели:
- скорость оседания эритроцитов — превышающие норму значения могут быть признаком воспалительного процесса или скрытой инфекции;
- концентрация лейкоцитов — растет при воспалениях и инфекционных заболеваниях, снижается при аутоиммунных патологиях;
- С-реактивный белок — резкое повышение уровня говорит об остром воспалительном процессе или сильном повреждении тканей;
- ревматоидный фактор — основной маркер ревматоидного артрита и других аутоиммунных патологий, сопровождающихся разрушением суставной ткани.
При подозрениях на ревматизм, вызванный инфекцией, специалист может направить пациента на тесты на антитела к токсинам стрептококков, других возбудителей.
Инструментальные исследования
Комплексная диагностика всегда включает лабораторные и инструментальные тесты. При подозрениях на патологии суставной ткани врач может направить пациента:
- на УЗИ пораженных участков,
- рентгенографию,
- МРТ.
По показаниям могут быть назначены другие исследования.
Куда обратиться?
Хотите сдать анализы в клинике на Нахимовском проспекте? Обращайтесь в ЭНЭЛЬ-КЛИНИК. У нас ведут прием опытные специалисты, которые для каждого пациента разрабатывают индивидуальную программу диагностики и лечения. Вы сможете пройти различные исследования и получить консультации врачей в удобное время, без очередей и ожидания.
Мы находимся в районе м. Нагорная. На автомобиле удобнее ехать со стороны Севастопольского проспекта. Точный адрес и телефон Вы найдете в разделе «Контакты».
Включает исследование периферической крови и мочи, синовиальной жидкости, мазков из уретры, цервикального канала, коньюнктив, копрокультур с целью идентификации этиологического фактора. Используются также бактериологические, серологические и иммуноферментные методы исследования.
Ни один из современных методов диагностики внутриклеточных патогенов не обеспечивает выявление возбудителя в 100% случаев. Поэтому лабораторная диагностика должна включать в себя сочетание не менее двух методов (прямых или непрямых).
Методы прямого выявления бактерий:
- микробиологическое исследование — выделение чистой культуры возбудителя;
- цитологическое исследование мазков, окрашенных по методу Романовского-Гимза;
- иммуноцитологическое исследование – выявление антигенов возбудителя в мазках с помощью специфических антител (реакция прямой иммунофлуоресценции – РИФ), ДНК- зонды;
- молекулярно- биологические методы – определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (полимеразная цепная реакция – ПЦР и лигазная цепная реакция – ЛЦР);
- серологическое исследование – определение бактериальных антигенов (имуноферментный анализ – ИФА);
- методы экспресс-диагностики возбудителей (иммунохроматография и ферментспецифическая реакция).
Непрямые методы (косвенно указывающие на наличие возбудителя):
- Серологическое исследование – определение специфических антител, образовавшихся в процессе иммунного ответа на микроорганизм (реакция связывания комплемента – РСК, реакция непрямой иммунофлуоресценции –РНИФ, иммуноферментный анализ – ИФА, реакция микроиммунофлуоресценции – МИФ, рекомбинантный липополисахаридный ИФА – r-ELISA).
При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса М, затем –G, и в последнюю очередь – А. По мере угасания иммунного ответа снижение концентрации (титра) антител каждого из классов происходит в той же последовательности. Иммунный ответ при повторном проникновении возбудителя характеризуется быстрым нарастанием титра антител классов G и А, и практически полным отсутствием антител класса М. Низкие, неменяющиеся во времени титры специфических антител класса G указывают на давно перенесенную хламидийную инфекцию. В процессе терапии двух-трехкратное снижение количества антител классов G и А указывает на успешное ее проведение.
Боли в кистях и запястьях. Утренняя скованность, которая превращается в дневную. В трех случаях из четырех больные ревматоидным артритом — молодые женщины. Как не пропустить болезнь и что делать, если вы заболели.
Врач-ревматолог Елена Выставкина, автор книги «Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение», разбирает случаи из своей практики. Отрывок предлоставлен для публикации издательством.
«А ты шнурки завязывать умеешь?»
Что за вопрос! Если вам больше семи лет, он может показаться глупым. Даже оскорбительным. Только не пациенту с ревматоидным артритом.
Боли в кистях и запястьях. Утренняя скованность, которая превращается в дневную.
Как же мы всемогущи. Это такое счастье — не задумываться о каждом своем движении. Не соизмерять. Дойду ли.
Смогу ли открутить крышку на бутылке молока. Открыть дверь ключом. Самостоятельно отрезать кусок хлеба. Надеть носки. И да, завязать шнурки.
Пациенты с ревматоидным артритом в трех случаях из четырех — это молодые женщины. Ревматоидный артрит — это не про возрастные или, как еще часто говорят, не про «старческие», изменения. Дебют заболевания чаще всего происходит от двадцати пяти до сорока лет.
И заболевание это не редкое.
Примерно каждый сотый из популяции страдает им.
Как заподозрить ревматоидный артрит?
- болят и/или припухают суставы: именно во множественном числе; причем вовлечены три и более групп суставов — например, кисти, стопы и коленный сустав;
- боли и припухание симметричны — это не обязательно строгая симметрия. Достаточно, что поражен один из пальцев на правой кисти и палец на левой кисти;
- утренняя скованность длится более получаса — мои пациенты называют себя железными людьми по утрам. Некоторые расхаживаются только к обеду;
- боли мучают вас больше шести недель;
- положительный тест сжатия — вам больно при рукопожатии.
Вам обязательно нужно к ревматологу. Исключить — а скорее, подтвердить — ревматоидный артрит.
Остались сомнения, идти или нет?
Имеет смысл оценить СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор и антицитрулиновые антитела. При наличии изменений — идем к ревматологу подбирать базисную терапию.
Главные вопросы, которые задают пациенты с ревматоидным артритом
Какие анализы сдать, чтобы наверняка узнать, есть ревматоидный артрит или нет?
Никакие анализы не являются подтверждением диагноза, если при этом нет характерной клиники и/или рентгенологических изменения. То есть, если в анализах положительный ревматоидный фактор и/или антицитруллиновые антитела, а вас ни когда не беспокоили суставы, диагноз ревматоидный артрит не ставится.
Хотя, безусловно, настороженность в отношении пациентов с высоким титром РФ/АЦЦП следует проявить.
Я пропила метотрексат две недели. А он мне совсем не помог.
Вы не дождались накопления метотрексата. В полную силу он заработает через 8–12 недель постоянного приема.
Я отменил метотрексат/«Араву»/сульфасалазин, и мне потом еще два месяца было хорошо. А потом случилось обострение. Что его вызвало?
Обострение вызвала отмена базисных препаратов, перечисленных выше. Они долго накапливаются и так же медленно выводятся.
Почему я заболел? Почему именно я?
Это главный вопрос. И на него нет однозначного ответа. Есть целый ряд факторов, которые могут стать триггером, провокатором для заболевания:
- инфекционный процесс (острый или хронический);
- изменения гормонального фона;
- генетика;
- стресс.
Как правило, несколько факторов встречаются в одной точке и дают толчок заболеванию.
Однако не стоит отматывать ленту времени назад и думать: а вдруг ревматоидного артрита не случилось бы, если бы я:
- не переболела ковидом;
- родила;
- развелась.
К сожалению, не было бы одного триггера, случился бы другой.
И, пожалуй, главный вопрос.
Это пройдет?
Само — нет. А вот с помощью лечения вполне возмож на ремиссия. Ремиссия — это когда ничего не беспоко ит, и в анализах норма, и на снимках нет ухудшения.
Как насчет аутоиммунного протокола? Ограничение в еде сможет помочь?
Эффект от диетических ограничений не доказан ни одним исследованием. Ни в одной стране мира.
А голодать можно? Говорят, голодание гасит аутоиммунную реакцию.
Голодать — нельзя. Голодание вызывает разрушение собственных белков. Это может обострить ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания.
Кроме того, голодание лишает организм мышечной массы. Уйдут мышцы — и механическая нагрузка на суставы возрастет.
При ревматоидном артрите пациенты зачастую даже не задумываются об имплантации. Болезнь влияет на суставы, костную ткань, здоровье зубов. Приводит к деформациям в костных структурах, дисфункции ВНЧС. Последствия патологии неприятны, но современная стоматология научилась проводить дентальную имплантацию даже при ревматоидном артрите.
Импланты приживаются, если у пациента:
нет иных болезней, препятствующих установке имплантов;
расстояние кости от десны до гайморовой пазухи более 40 мм;
костная ткань челюсти сохранена.
Решение об имплантации зубов стоматолог принимает только после тщательного изучения снимков. КТ, ОПТГ, рентген — оцениваются тщательно, до мелочей. Потребуется сдать анализы по списку, исключить вероятные противопоказания.
Начать нужно, конечно, с консультации. Желательно выбрать грамотного врача, имеющего опыт имплантации у пациентов с патологиями. Лучшие стоматологи-имплантологи с высокими рейтингами представлены данными портала 1dentist. Можно легко записаться на прием в любую клинику.
В настоящее время специалисты в области имплантологии не выделяют какого-либо конкретного списка рекомендуемых тестов, которые пациент должен пройти перед процедурой. Необходимость сдачи определенных анализов определяется в частном порядке после личного разговора между врачом и пациентом. Чаще всего список рекомендуемых исследований сводится к сбору информации по классической методике общий анализ крови и мочи пациента. Если у пациента есть проблемы со здоровьем, проводится тщательная диагностика. Основная цель диагностических процедур предотвратить проявление опасных послеоперационных осложнений.
Термин «дентальный имплантат» относится к сборной конструкции, которая имплантируется в костные образования челюсти. На основу имплантата специалист устанавливает протез. Стоит отметить, что процедура имплантации в стоматологии приравнивается к полноценному хирургическому вмешательству и требует от пациента соблюдения некоторых общих правил.
Во время первого визита специалист оценивает состояние пациента и состояние его ротовой полости. Пациенту следует сообщить врачу о возможных аллергических реакциях и хронических заболеваниях. На основании полученных данных составляется план последующей терапии, включающий ряд диагностических мероприятий.
В обязательном порядке пациенту необходимо сдать анализ крови, который позволяет получить следующую информацию:
- биохимические данные,
- анализ крови,
- анализ на определение уровня гормонов,
- определение группы крови и резус-фактора,
- индикаторы ALT и AST,
- амилаза и альбумин,
- анализ глюкозы в крови,
- билирубин.
Также пациенту необходимо сдать анализ мочи. Пациент в обязательном порядке должен пройти тестирование на ВИЧ, гепатит и сифилис. Часто женщинам также советуют сдать анализы на определение уровня гормона.
Для получения достоверных данных в ходе исследования стоит следовать основным рекомендациям, чтобы минимизировать вероятность систематической ошибки в результатах:
- за 24 часа до подачи материалов исследования стоит отказаться от употребления жирной и жареной пищи,
- биологический материал в виде мочи или крови следует принимать только утром натощак,
- накануне сдачи теста стоит ограничить физические нагрузки,
- за 2-4 часа до сдачи теста стоит бросить курить.
Перед проведением процедуры специалист предлагает пациенту заполнить анкету, в которую входят следующие вопросы:
- Возникают нарушения в работе центральной нервной системы.
- У больного хронические патологии.
- Врач задает уточняющие вопросы по работе эндокринной системы (при подозрении на какой-либо недуг проводится дополнительное обследование).
- Если у пациента были аллергические реакции.
- Предрасположенность пациента к вредным привычкам.
После собеседования специалист может спланировать дальнейшее лечение. Перед проведением костной пластики пациенту необходимо сдать следующие анализы:
- определение группы крови и резус-фактора,
- клинический анализ крови,
- проба Вассермана,
- анализ глюкозы в крови,
- исследование биоматериалов на наличие инфекционных патологий.
Общий анализ крови включает определение концентрации следующих показателей:
- эритроциты,
- гемоглобин,
- лейкоциты,
- тромбоциты.
Вы беспокоитесь перед визитом к стоматологу? Да Нет
именно общий анализ крови позволяет своевременно выявить воспалительный процесс и исключить риск анемии. Такое обследование необходимо, так как пластические операции при воспалении запрещены. Любой патологический процесс может негативно повлиять на ход процедуры. Преимущество метода в том, что результаты исследования можно получить в течение 12-14 часов.
В том случае, если у пациента хронические заболевания или аллергические реакции, может потребоваться консультация других специалистов:
- при нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы показана дальнейшая консультация кардиолога,
- пациенту с сахарным диабетом обязательно стоит посетить эндокринолога, так как установку имплантатов можно начинать только после достижения высокой компенсации,
- при длительном отсутствии коренных зубов пациенту показана дополнительная консультация врача-ортодонта,
- пациентам со склонностью к аллергическим реакциям рекомендуется пройти аллергологические пробы,
- люди с подозрением на онкологические поражения или пациенты, проходящие химиотерапию, должны получить дополнительную консультацию у онколога.
Дальнейшие опросы проводятся на частной основе. В ряде случаев обращающемуся человеку требуется профессиональная чистка полости рта или лечение, включая взаимодействие стоматолога и другого специалиста. Только адекватное взаимодействие стоматолога и пациента гарантирует успешное выполнение процедуры имплантации с минимальным риском осложнений в послеоперационном периоде.
