Остеопороз — это чрезвычайно широко распространенное заболевание, особенно среди людей старше 50 лет. Как показывает статистика, на территории России проживает около 14 миллионов человек, страдающих от этой патологии. С клинико-морфологической точки зрения остеопороз характеризуется изменением структуры костной ткани, а именно снижением ее массы и прочности, что ведет к патологическим переломам. В этой статье мы рассмотрим роль бисфосфонатов для лечения остеопороза, название медицинских препаратов, которые при этом используются.
Деменция, болезнь Альцгеймера или Паркинсона: что общего между ними и как обеспечить достойный уход своим родным и близким?
Основные правила ухода при деменции, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. В чём преимущества гериатрических центров?
Кратко об остеопорозе
Как мы уже сказали, при остеопорозе костная ткань человеческого организма утрачивает свою прочность, становится более хрупкой. Наиболее частой причиной данного патологического состояния являются возрастные перестройки. Значительно реже такая патология имеет наследственный характер или возникает по неустановленным причинам.
В качестве предрасполагающих факторов для развития остеопороза принято рассматривать:
Остеопороз на протяжении длительного времени протекает без каких-либо симптомов. Зачастую его первичным клиническим признаком становятся патологические переломы. В отдельных случаях пациент может замечать неинтенсивные боли в области костей и суставов, усиливающиеся после физической нагрузки, при изменении погоды.
Что такое бисфосфонаты?
Медикаментами первой линии для лечения остеопороза являются бисфосфонаты, предотвращающие потерю плотности костной ткани.
В 2020 году ученые из Первого МГМУ им. И.М. Сеченова опубликовали работу, по результатам которой был сделан вывод о том, что бисфосфонаты остаются эффективными и безопасными препаратами для лечения и профилактики остеопороза, а также ряда других заболеваний скелета.
На сегодняшний день в России зарегистрировано несколько медикаментов из этой группы:
- Алендронат;
- Ибандронат;
- Золедроновая кислота;
- Ризендронат.
Механизм действия данных препаратов схож. Они способствуют угнетению активности остеокластов (клеток, отвечающих за резорбцию костной ткани), предотвращая тем самым разрушение кости.
Необходимо заметить, что перед применением любого средства из группы бисфосфонатов необходимо проконсультироваться с врачом. Только специалист сможет правильно выбрать препарат, а также дозу его приема.
Вышеперечисленные медикаменты выпускаются в различных дозировках, в виде таблеток, растворов для внутривенного введения. Еще раз подчеркнем, что схема приема каждого конкретного средства выбирается индивидуально.
Противопоказания
Для каждого препарата существует свой список противопоказаний. Так, например, от использования алендроната следует отказаться при:
- Недостаточности витамина D;
- Различных патологиях пищевода, замедляющих продвижение пищи по нему;
- Низком уровне кальция в крови;
- Тяжелых нарушениях минерального обмена;
- Беременности и лактации;
- Хронической почечной недостаточности;
- Гиперчувствительности к компонентам лекарственного средства.
Читайте далее
Как правильно выбрать дезодорант?
Деменция, болезнь Альцгеймера или Паркинсона: что общего между ними и как обеспечить достойный уход своим родным и близким?
Основные правила ухода при деменции, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. В чём преимущества гериатрических центров?
18 февраля 2020 г. Endocrine Society опубликовало руководство по фармакологическому лечению остеопороза у женщин в постменопаузе.
1) Рекомендуется проводить лечение женщин в постменопаузе, у которых имеется высокий риск переломов, особенно если был недавний перелом, с применением фармакологического лечения, так как польза превышает риски.
— У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов, рекомендуется изначальное лечение с применением бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и ибандронат). Ибандронат не рекомендуется для снижения риска невертебральных или бедренных переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые принимают бисфосфонаты, рекомендуется проводить переоценку риска переломов через 3-5 лет, женщины, у которых остается высокий риск переломов должны продолжать терапию, а женщины с низким-умеренным риском переломов должны быть рассмотрены на бисфосфонатые каникулы.
— Бисфосфонатые каникулы определяются как временная отмена бисфосфонатов вплоть до 5-ти лет. Данные период может быть дольше в зависимости от минеральной плотности костей и клинических обстоятельств каждой пациентки. Имеются более сильные доказательства об удержании пользы во время бисфосфонатых каникул при применении алендроната и золедроновой кислоты. Более короткий период переоценки через 3 года является более надлежащим при ежегодном в/в применении золедроновой кислоты. После инициирования бисфосфонатых каникул необходима переоценка риска переломов с интервалами в 2-4 года, и необходимо начать терапию остеопороза раньше чем предлагаемый максимум в 5 лет, если имеется значительное снижение минеральной плотности костей, происходит перелом, либо появляются другие факторы, которые изменяют статус клинического риска.
— У женщин в постменопаузе, которые используют деносумаб, рекомендуется переоценка риска переломов после 5-10 лет; для женщин, у которых остается высокий риск переломов рекомендуется либо продолжать деносумаб, либо сменить лечение на другой вид терапии остеопороза.
— У женщин в постменопаузе, которые используют деносумаб, нельзя задерживать введение деносумаба или прекращать без последующей антирезорбционной (например бисфосфонаты, гормональная терапия или селективные модуляторы рецепторов эстрогена) или другой терапии с целью снижения риска быстрой потери минеральной плотности кости и повышения риска переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов, таких как с тяжелыми или множественными вертебральными переломами, рекомендуется применение терипаратида или абалопаратида вплоть до 2-х лет для снижения вертебральных и невертебральных переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые получили курс терипаратида или абалопаратида, рекомендуется лечение остеопороза с применением антирезорбционной терапии для поддержания полученной пользы в плотности костей.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с очень высоким риском переломов, таких как с тяжелым остеопорозом (низкий T-score
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые завершили курс ромосозумаба, рекомендуется лечение остеопороза с применением антирезорбционной терапии для поддержания полученной пользы в плотности костей и снижения риска переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (низкий риск тромбоза глубоких вен и для которых бисфосфонаты или деносумаб не подходят, либо если имеется высокий риск рака молочной железы), рекомендуется применение ралоксифена или базедоксифена для снижения риска вертебральных переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (моложе 60 лет или менее 10 лет после наступления менопаузы, низкий риск тромбоза глубоких вен, если бисфосфонаты или деносумаб не подходят, имеются беспокоящие вазомоторные симптомы, имеются дополнительные климактерические симптомы, нет противопоказаний, без анамнеза инфаркта миокарда или инсульта, без рака молочной железы, при желании принимать менопаузальную гормональную терапию) рекомендуется применение менопаузальной гормональной терапии, с применением исключительно эстрогенной терапии у женщин с гистерэктомией, для профилактики всех видов переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (моложе 60 лет или менее 10 лет после наступления менопаузы, низкий риск тромбоза глубоких вен, если бисфосфонаты или деносумаб не подходят имеются беспокоящие вазомоторные симптомы, имеются дополнительные климактерические симптомы, нет противопоказаний, без анамнеза инфаркта миокарда или инсульта или высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, без рака молочной железы, при желании принимать тиболон) рекомендуется применение тиболона для профилактики вертебральных и невертебральных переломов.
— У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов и с остеопорозом, рекомендуется, что назальный спей кальцитонина должен назначаться только женщинам, которые не переносят ралоксифен, бисфосфонаты, эстрогены, деносумаб, тиболон, абалопаратид или терипаратид, либо если эти перечисленные виды лечения не считаются надлежащими.
— У женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей и с высоким риском переломов с остеопорозом, рекомендуется применение кальция и витамина Д как дополнение к лечению остеопороза.
— У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов и с остеопорозом, которые не переносят бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, деносумаб, тиболо , абалопаратид или терипаратид, рекомендуется ежедневный прием заместительной терапии кальцием и витамином Д для профилактики переломов бедра.
— У женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей и с высоким риском переломов, которые получают лечение по поводу остеопороза, рекомендуется мониторинг минеральной плотности костей с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позвонков и бедра каждые 1-3 года для оценки ответа на лечение. Мониторинг маркеров метаболизма костной ткани (сывороточный С-терминальный перекрёстно связывающий телопептид для антирезорбционной терапии, и проколлагеновый N-терминальный пропептид для анаболической костной терапии) является альтернативным методом выявления плохого ответа на лечение или плохой приверженности к лечению.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Метаболические болезни костей снижают прочность и массу скелета, предрасполагают к переломам. Рост костей, содержание в них минеральных и остеоидных (органических) компонентов регулируются, прежде всего, гормонами щитовидной и паращитовидной желез, глюкокортикоидами, половыми гормонами и витамином D (см. соответствующие разделы). При нарушениях минерального состава костей применяются препараты витамина D, кальция, фтора. В последнее десятилетие в качестве антиостеопорозных используются бифосфоновые кислоты и их соли — бифосфонаты (бисфосфонаты): алендронат натрия, памидроновая кислота, клодроновая кислота, этидроновая кислота и др.
Выделяют бифосфонаты трех поколений:
I — этидронат, клодронат;
II — алендронат, памидронат;
III — ризедронат, ибандронат, золедронат.
Основным отличием между ЛС разных поколений является степень угнетения кальцификации костей и способность вызывать остеомаляцию (этот неблагоприятный эффект менее всего выражен у ЛС III поколения).
Бифосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфата, который связывается с гидроксиапатитом, находящимся в кости. Бифосфонаты накапливаются в костной ткани, угнетают активность остеокластов, тормозят резорбцию костной ткани. Они уменьшают боль в костях, репарируют очаги остеолиза.
Все антиостеопорозные препараты эффективны только при длительном приеме.
Бифосфонаты плохо всасываются из ЖКТ (менее 10%), примерно половина всосавшегося вещества депонируется в костях, остальное выводится почками в неизмененном виде.
Показания. Бифосфонаты применяют для лечения остеопороза, в первую очередь у женщин в период менопаузы, болезни Педжета, при костных метастазах.
Противопоказаниями к назначению бифосфонатов являются гипокальциемия, почечная недостаточность, беременность, период кормления грудью.
Побочным эффектом бифосфонатов является их раздражающее действие. Этидроновая кислота может нарушать минерализацию костей и вызывать остеомаляцию.
Взаимодействие. Препараты кальция и кальцийсодержащие продукты следует принимать не ранее чем через 1–2 ч после приема алендроната, т.к. кальций задерживает всасывание алендроната (и других бифосфонатов) из кишечника.
Кальций — важнейший элемент, участвующий в костеобразовании, относящийся к ингибиторам костной резорбции. Его недостаток приводит к тому, что кость, утрачивая плотность, становится непрочной и хрупкой. Обычно человеку достаточно тех элементов, которые содержатся в кисломолочных продуктах, рыбе, бобовых, шпинате, землянике и прочих растительных, овощных и фруктово-ягодных представителях. Но иногда дефицит Ca таков, что одним питанием здесь уже не спастись, и приходится принимать аптечные препараты кальция при остеопорозе.
Препараты кальция для лечения остеопороза
Есть три возрастных периода, когда костная структура становится весьма уязвимой, и ей не хватает «кирпичиков”-остебластов для собственного упрочнения:
- Подростковый период активного и резкого роста (10 — 14 лет)
- Пожилой возраст (после 70 лет)
О содержании кальция в крови
Костный дефицит кальция и гипокальциемия — это разные вещи, которые люди часто путают, что приводит затем к неправильному пониманию, какие же препараты надо принимать при остеопорозе.
Если в крови Ca повышен (гиперкальцимия), то это может говорить о:
- резорбции костей, то есть их разрушении
- вымывании Cа из в костей и поступление его в кровь, откуда он выводится почками
- очень быстром всасывании в кишечнике
Гипокальциемия (пониженное содержание Ca в крови), напротив — знак того, что почти весь Ca удерживается в костях.
Оба крайних состояния нужно регулировать. К остеопорозу в конечном итоге приводит:
- Плохое всасывание его в кишечнике
- Повышенный вывод Ca из костной ткани
- доставка Ca к костям и его удержание там
- препятствование костной резорбции
- стимулирование костеобразования
Одни лишь Ca-препараты остеопороз не вылечат, их нужно применять в комплексе с другими антирезорбтивными средствами:
- Кальций — строительный материал для клеток
- Антирезорбтивные препараты — регулировщики процесса костеобразования, следящие за:
- балансом остеокластов и остеобластов
- концентрацией Ca в крови и регулирование его обмена
Такими препаратами являются биофосфонаты и гормоны:
ПГ и кальцитонин противоположны по действию:
- Если Ca в крови понижен, происходит стимуляция паратгормона, который в свою очередь запускает воспроизводство остеокластов, разрушающих костные клетки
- Как только Ca в крови выходит за пределы нормы, вырабатывается кальцитонин, снижающий концентрацию Ca и подавляющий костную резорбцию
При дисфункции паращитовидной и щитовидной желез возможны переизбыток паратиреоидного гормона и дефицит кальцитонина.
Вот вам и остеопороз на ровном месте, причина которого — ваша эндокринная система, а не недостаток кальция в продуктах.
Отчего бывает гиперкальциемия
Даже если вы будете тоннами потреблять таблетки с кальцием, то без регуляции его обмена получите гиперкальциемию с тяжелыми последствиями для:
- Центральной нервной и системы — ухудшение мозговой деятельности и памяти
- Органов ЖКТ — язва, панкреатит, желчекаменный холецистит
- Мочевыделительной системы — камни в почках, полиурия, почечная недостаточность
- Сердечно-сосудистой системы — повышенное АД, кальцинирование сосудов и клапанов сердца
- Органов зрения — конъюктивит, катаракта
- Кожных покровов — дерматозы, зуд
При всем при этом косточки как разрушались, так и будут продолжать разрушаться.
Чтобы не допустить гиперкальцимии, нужно при приеме лекарств периодически контролировать содержание Ca в крови.
- способствует нормальной концентрации этого элемента в плазме крови
- препятствует образованию камней в почках
Какие препараты кальция лучше использовать
Есть три разновидности Ca-препаратов:
Монопрепараты: Глюконат, лактат, карбонат, цитрат, фосфат кальция Сегодня из всего этого ряда монолекарств наиболее предпочтительны карбонат кальция, а также фосфат и цитрат. Первые два (глюконат и лактат) сейчас применяются редко. Средства подкупают своей дешевизной, однако большую эффективность (сокращение количества переломов при падении) показали лекарства:
Cодержащие одновременно Ca и витамин D:
- Никомед Ca D3
- Никомед форте D3 и др.
Они обеспечивают лучшее всасывание микроэлемента в кишечнике, благодаря витамину D, что крайне важно в пожилом возрасте.
Принимая препарат, не забывайте:
- При накоплении витамина D в организме наступает гипервитаминоз
- Повышенное же содержание Сa, помимо клинических последствий, ухудшает всасывание других важных микроэлементов и лекарств:
- Фтора, железа
- Антибиотиков группы тетрациклина
Помимо кальция, в построении костей, участвуют также другие элементы: Фосфор, магний, медь и др. Поэтому при остеопорозе большую привлекательность получили:
Комбинированные кальцийсодержащие препараты:
- Кальцемин Адванс
- Кальцемин Сильвер
В состав входят:
- Цитрат или карбонат кальция
- Витамин D3
- Цинк, бор, медь, магний, марганец
Если карбонат кальция требует обязательного приема вместе с пищей, то цитрат можно употреблять и самостоятельно.
Очень эффективен при остеопорозе совместный прием кальцемина и терафлекса: При этом поддерживается не только минеральный костный состав, но и происходит восстановление разрушенных хрящей
Еше одни комбинированный препарат:
- Кальцинова
- Фосфат кальция, D3
- Витамины B6, А, С
Кальцинову можно принимать в детском и подростковом возрасте, используя не только для укрепления костей, но и как средство лечения кариеса
Остеопороз относится к хроническим заболеваниям скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности костей, а также нарушением микроархитектоники костной ткани. Остеопороз относится к весьма распространенным заболеваниям, которому особенно подвержены женщины в период постменопаузы. Для лечения остеопороза в настоящее время используется целый ряд лекарственных препаратов. Выбор препарата должен осуществляться врачом на очном приеме, где врач учитывает особенности заболевания, возраст пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Какие препараты применяются при лечении остеопороза?
Основным способом лечения заболевания является именно медикаментозная терапия, снижающая вероятность перелома позвоночника и шейки бедра. Для лечения остеопороза, в зависимости от вышеперечисленных факторов, могут применяться следующие препараты:
- препараты, в основе которых лежат бифосфонаты (ризендронаты, ибандронаты, алендронаты, препараты золендроновой кислоты);
- эстроген-гестагенная терапия;
- препараты паратиреоидного гормона;
- ранелат стронция;
- селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен);
- препараты, содержащие кальций, а также активные метаболиты витамина D;
- препараты на основе человеческих моноклональных антител, предотвращающих резорбцию костной ткани (денозумаб).
Бифосфонаты
Бифосфонаты являются аналогами пирофосфата, которые подавляют резорбцию костной ткани, благодаря снижению активности остеокластов. Самыми популярными на сегодняшний день являются алендронаты, ибандронаты, ризендронаты и золендронаты. Алендронаты при остеопорозе считаются препаратами первой линии в виду своей эффективности и доступной цене.
Если пациент отказывается от приема бифосфонатов, минеральная плотность костей и параметров костного метаболизма значительно снижаются. Изменение показателей при отказе от алендроната наступает через 2-3 года, а для ибандроната и ризендроната этот срок сокращается до 1-2 лет. При прекращении приема бифосфонатов требуется проводить регулярную — каждые 2 года, оценку риска переломов.
Препараты паратиреоидного гормона
Такие препараты имеют весьма высокую стоимость, поэтому прием препаратов паратереоидного гормона назначаются только пациентам с высокой вероятностью переломов позвоночника и других костей. Мужчинам, находящимся в группе высокого риска по переломам, также в терапевтических целях могут быть назначены препараты на основе терипаратида в сочетании с бифосфонатами.
Лечение остеопороза в постменопаузальный период
В период постменопаузы врач может назначить пациентке такие препараты, как кальцитриол, этиндронат, или же заместительную гормональную терапию. Женщины в период постменопаузы, которые принимают глюкокортикоиды, также могут начинать протективную терапию препаратами алендроната, этиндроната и ризендроната.
Препараты кальция и активные метаболиты витамина D
В виде дополнительного лечения, а также для лечения больных остеопорозом пожилых пациентов, ограниченных в движении, часто назначается прием препаратов кальция с витамином D. Известно, что витамин D требуется для поддержания нормального костного метаболизма, а также он помогает усваивать организму кальций. По некоторым источникам, препараты кальция оказывают побочные эффекты на сердечно-сосудистую деятельность, однако этот факт не имеет научных оснований и не был подтвержден исследованиями. Предпочтительнее выбирать препараты с витамином D, а также пищевой кальций, вместо пищевых добавок, обогащенных этими веществами.
Комбинированное лечение остеопороза. Сочетания лекарств
Комбинированное лечение представляется весьма привлекательным вариантом при остеопорозе. Но хотя этот вариант и перспективен в плане более выраженного повышения минеральной плотности костей (МПК) и маркеров костного ремоделирования, показанного в некоторых исследованиях, тем не менее до сих пор отсутствуют опубликованные результаты крупных клинических испытаний, показывающие, что комбинированная терапия имеет преимущество перед монотерапией для снижения частоты переломов.
Идеальной представляется схема лечения, при которой потеря костной ткани снижается, а образование — повышается; такое возможно при сочетанном применении тестостерона и эстрогенов. Добавление андрогенов в схему эстрогенотерапии у женщин оказывает более благоприятное влияние на скелет, чем монотерапия эстрогенами. И все же до сих пор неясно, какая комбинация наиболее эффективна в лечении гипогонадной утраты костной ткани, поэтому необходимо проведение более крупных и долгосрочных исследований.
Комбинации эстрогены/алендроновая кислота и эстрогены/ризедронат обеспечивают более выраженное снижение количества маркеров костного ремоделирования и повышение МПК по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов. Неясным остается вопрос, какие именно препараты следует сочетать и в какой последовательности, поэтому необходимо дальнейшее изучение этой проблемы, хотя в целом комбинированную терапию избегают назначать из-за ее высокой стоимости.
В некоторых исследованиях показано, что возможна задержка или сглаживание анаболического действия паратиреоидного гормона у пациентов, ранее принимавших алендроновую кислоту. В настоящее время клиническое значение этих находок неясно. Возможно, есть смысл сначала проводить лечение терипаратидом, а затем — бисфосфонатами, принимаемыми внутрь.
Неопубликованные и опубликованные малыми тиражами результаты некоторых испытаний указывают на возможность комбинирования эстрогенов или ралоксифена с терипаратидом® без потери анаболического эффекта. Возможно, будущие исследования дадут ответ на вопрос, какие комбинации следует использовать, как это делать и нужно ли это делать вообще. Если говорить в общем, причины низкой популярности комбинированной терапии — ее высокая стоимость и отсутствие данных о предотвращении переломов.
Несмотря на то что опубликовано лишь несколько исследований, в которых проводили непосредственное сравнение различных препаратов в плане предотвращения переломов, при сформировавшемся остеопорозе можно применять эстрогены и некоторые бисфосфонаты, которые в крупных исследованиях доказали свою эффективность в снижении риска переломов позвоночника, шейки бедренной кости и других внепозвоночных локализаций. Могут ли другие схемы снижать риск возникновения переломов шейки бедра и других внепозвоночных локализаций — до сих пор неясно.
Подробные протоколы лечения пациентов, у которых риск переломов невелик или может повышаться в будущем, нуждаются в разработке и дальнейшем изучении.В настоящее время разрабатываются несколько новых методов лечения остеопороза. Статины, хотя и оказывают в высоких дозах выраженный анаболический эффект на скелет лабораторных животных, не увеличивают МПК и не снижают риск переломов у людей при использовании в обычных пероральных дозах. В недавно проведенном рандомизированном илацебо-контролируемом исследовании эффектов симвастатина с участием женщин в постменопаузе было продемонстрировано отсутствие влияния симвастатина на МПК и маркеры костного ремоделирования.
В недавнем крупном исследовании было показано, что ежедневный прием препаратов стронция внутрь повышает МПК, уменьшает резорбцию и усиливает формирование костной ткани (то есть выступает как первое соединение «двойного действия»), в конечном счете снижая риск переломов позвоночника у женщин в постменопаузе в 2 раза. Исследования, проведенные недавно у пациенток с низкой костной массой, показали перспективность применения рекомбинантной инъекционной формы ОПГ (о результатах сообщило Американское общество по изучению костной системы и минерального обмена, Миннеаполис, США).
Несмотря на то что ранее фториды считали перспективными анаболическими средствами, способными существенно повышать минеральную плотность костей (МПК), последние исследования показали, что, несмотря на значительные изменения костной массы, риск переломов не уменьшается; более того, переломы у пациентов, получавших фториды и кальций, возникали чаще, чем в группе плацебо.
Учитывая высокий риск переломов у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, эта группа заслуживает особого внимания. Для лечения глюкокортикоидного остеопороза Американский колледж ревматологии рекомендует проведение мероприятий, показанных и при обычном остеопорозе, таких как изменение образа жизни, обогащение диеты кальцием и витамином D. Кроме того, рекомендуют назначать бисфосфонаты, если планируется прием глюкокортикоидов в дозе более 5 мг/сут (в расчете на преднизолон) длительностью более 3 мес.
Для пациентов, уже длительно получающих глюкокортикоиды, рекомендованы те же мероприятия плюс назначение бисфосфонатов при низком Т-показателе (меньше -1,0). И вновь необходима осторожность при назначении бисфосфонатов женщинам в премено-паузе из-за потенциальной опасности препаратов для беременной и плода. Вследствие того что у многих пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, развивается гипогонадизм, также рекомендована ЗГТ теми гормонами, содержание которых ниже нормы. При непереносимости бисфосфонатов можно назначить кальцитонин.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лекарства для лечения остеопороза
Остеопороз — генерализованное снижение массы костной ткани (остеопения), при котором одинаково поражается матрикс кости и минеральная составляющая, что влечет за собой изменение губчатого строения кости. Это состояние становится причиной компрессионных переломов позвонков и переломов костей (переломы бедра) при обычных травмах.
При остеопорозе у женщин в постменопаузе вначале в течение нескольких лет снижается эстрогензависимая часть костной массы. Вслед за этим развивается атрофия кости (сенильный остеопороз), которым также страдают мужчины пожилого возраста.
Вещество кости постоянно обновляется. Равновесие между образованием и резорбцией костной ткани подвержено сложной регуляции: цикл обновления запускается остеобластами, которые стимулируют безъядерные клетки-предшественницы остеокластов, в результате чего они превращаются в крупные многоядерные клетки.
Стимуляция происходит посредством прямого контакта между остеобластами и клетками-предшественницами остеокластов, опосредуется RANK-лигандом на поверхности остеобластов и его рецептором на остеокластах (или их предшественниках), а также цитокинами, секретируемыми остеобластами. Этот процесс ингибируется эстрогенами и остеопротегерином (белок, секретируемый остеобластами).
Остеокласты создают кислую среду, в которой растворяются минералы, а затем матрикс кости подвергается фагоцитозу. После того как определенное количество костной массы оказалось разрушенным, остеобласты начинают образование кости. В зависимости от количественного соотношения между резорбциейи синтезом масса костной ткани увеличивается (в детстве и подростковом возрасте), снижается (в пожилом возрасте) или остается неизменной. Эти процессы регулируются гормонами.
а) Паратиреоидный гормон (паратгормон) стимулирует обновление костной ткани. При гипокальциемии его секреция увеличивается, в результате усиливается высвобождение ионов Са 2+ и разрушение костной ткани. И наоборот, дефицит паратгормона может вызывать апластическую остеопатию. При остеопорозе рост костей может быть обусловлен ежедневными инъекциями паратгормона или терипаратида (препарат паратгормона).
Возможно, это происходит потому, что пульсовое повышение концентрации стимулирует синтез матрикса остеобластами, но не активирует остеокласты. Кальцитонин переводит активные остеокласты в состояние покоя. Кальцитонин, вводимый в терапевтических дозах, облегчает боль, вызванную метастазами в костях при злокачественных опухолях и компрессионными переломами позвоночника. Эстрогены замедляют резорбцию костной ткани, подавляя активацию остеокластов остеобластами и усиливая апоптоз остеокластов.
б) Остеопороз в постменопаузе можно предотвратить назначением Са 2+ (1000 мг) и витамина D (1000 ЕД/сут). Эстроген и прогестины в период менопаузы не назначаются, т. к. они повышают частоту рака молочной железы, тромбоэмболии и имеют другие побочные эффекты.
в) Бисфосфонаты (N-содержащие) по структуре похожи на эндогенный пирофосфат и также встраиваются в минеральное вещество кости. В процессе фагоцитоза матрикса кости они захватываются остеокластами. Таким образом, N-содержащие бисфосфонаты ингибируют пренилирование G-белков и повреждают клетки. Точно так же уровень активности остеокластов снижается назначением алендроната и ризедроната, при этом усиливается апоптоз остеокластов. В результате происходит замедление резорбции костной ткани и уменьшение риска перелома костей.
г) Ралоксифен оказывает на костную ткань эстрогеноподобное влияние, хотя одновременно выступает антагонистом эстрогена в тканях молочной железы и матки. В качестве профилактики переломов его эффективность ниже, чем у бисфосфонатов.
д) Длительный прием ранелата стронция, при котором катионы стронция встраиваются в костную ткань, снижает резорбцию кости; механизм действия препарата пока не выяснен.
е) Деносумаб, препарат моноклональных антител, является ингибитором RANK-лиганда, имитирующим остеопротегерин, который блокирует активацию остеокластов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
