Лечение юношеского ревматоидного артрита

Диспансеризация больных, страдающих ревматическими заболеваниями

Больные ювенильным артритом (ЮА) и системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От правильной организации такого наблюдения во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, что у большинства пациентов с ЮА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3-5 лет от начала заболевания

После выписки из медицинского учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.

Пациенты с системными проявлениями ЮА должны осматриваться врачом-ревматологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом – 2 раза в год.

Контроль ОАК и БАК, ОАМ 1 раз в 2 недели. При снижении лейкоцитов ниже 4 тыс.,тромбоцитов ниже 180 тыс., эритроцитов ниже 3 млн., либо при повышенииуровня креатинина, мочевины, билирубина, АлАТ, АсАТ выше нормы звонить вотделение;

    При ухудшении состояния (появление лихорадки, болей и припухлости в суставах, нарушение походки) сообщить в кардиоревматологическое отделение; В период ремиссии

Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 1 раз в 3месяца

    при лечении базисными средствами (иммуномодулирующие, в том числе генно — инженерные препараты, ) — 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AЛT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) — 2 раза в год; рентгенография суставов — 1-2 раза в год, компьютерная томография — 1 раз в год.

При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям — чаще) проводится контрольная эзофагогастродуоденоскопия.

    На каждого диспансерного больного заполняется контрольная карта динамического наблюдения. При постановке на учет в амбулаторной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления, степень нарушения функции суставов, основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров.

Ведение всех пациентов

Мед. отвод от профилактических прививок по рекомендациям ревматолога, кроме реакцию манту. Р. Манту проводить ежегодно по плану.

Избегать инсоляций, контактов с инфекциями, переохлаждений, стрессов, смены климатических поясов;

Диета с исключение жирного, жареного, острого, соленого, продуктов с использованием специй, маринованных продуктов. Прием пищи 4-6 раз в день небольшими порциями;

Необходимо помнить, что при приеме любых антибиотиков метотрексат отменяется до окончания курса антибактериальных препаратов;

Ребенку противопоказано проведение любых физиотерапевтических процедур, нетрадиционные методы лечения, использование биологически активных добавок.

Разрешен массаж (при уровне СОЭ 15 мм/ч);

Разработка суставов, периферическая гимнастика;

Противопоказано применение любых иммуномодуляторов (ликопид, виферон, полиоксидоний, иммунофан и т. д.);

Консультация пациентов проводится в ревматологическом кабинете КДЦ « ОДКБ» по электронной записи.

https://xn--56-6kcdobgzapxqe3j. xn--p1ai/content/dispanserizaciya-bolnyh-stradayushchih-revmaticheskimi-zabolevaniyami

Лечение юношеского ревматоидного артрита

От 9 ноября 2012 года N 865н

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при юношеском (ювенильном) артрите согласно приложению.

Зарегистрировано
В Министерстве юстиции
Российской Федерации
15 февраля 2013 года,
Регистрационный N 27123

Приложение
К приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
От 9 ноября 2012 года N 865н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при юношеском (ювенильном) артрите

Категория возрастная: дети

Фаза: стабилизация

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 180

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

Юношеский ревматоидный артрит

Юношеский анкилозирующий спондилит

Юношеский полиартрит (серонегативный)

Пауциартикулярный юношеский артрит

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

https://docs. cntd.ru/document/499001061

Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. При постановке диагноза необходимо исключить другие патологии суставов.

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5-1%.

Классификация

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08:

М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);

М08.2 — юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;

М08.3 — юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);

М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;

М08.8 — другие ювенильные артриты;

М08.9 — юношеский артрит неустановленный.

Существует еще три классификации заболевания: классификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов (AKP), классификация ЮХА (ювенильного хронического артрита) Европейской лиги против ревматизма, классификация ЮИА (ювенильного идиопатического артрита) Международной лиги ревматологических ассоциаций (табл. 1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 2.

1. Немедикаментозное лечение

Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Ограничить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета.

https://online. zakon. kz/Document/?doc_id=35087154

3.1.3 Пауциартикулярный юношеский артрит (ювенильный олигоартикулярный идиопатический артрит, персистирующий [по классификации ILAR])

— Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов всем пациентам на этапе обследования при наличии болевого синдрома [3, 5].

Уровень достоверности доказательств B

— диклофенак натрия (M01AB)ж, вк (с 6 лет) 2 — 3 мг/кг/сутки, или

— нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3 — 5 мг/кг/сутки, или

— мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5 — 15 мг/сутки.

— Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза.

Уровень достоверности доказательств B

— Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [3, 5].

Уровень достоверности доказательств C

Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (перорально, внутривенно, внутрисуставно) до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [3, 5].

Уровень достоверности доказательств D

— Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и генно-инженерных биологических препаратов [3, 5].

Уровень достоверности доказательств A

— Рекомендуется назначение метотрексата 10 — 15 мг/м2 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно [3, 5].

Уровень достоверности доказательств C

Контроль эффективности терапии — см. Приложение Г2.

— Рекомендуется назначение ингибиторов Уровень достоверности доказательств C

Контроль эффективности терапии — см. Приложение Г2.

— Рекомендуется переключение на другой ингибитор Уровень достоверности доказательств C

https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-iunosheskii-artrit-u-detei-utv/klinicheskie-rekomendatsii/3/3.1-konservativnoe-lechenie/3.1.3-pautsiartikuliarnyi-iunosheskii-artrit-iuvenilnyi/

Ювенильный ревматоидный артрит: диагностика и биологическая терапия

В ходе конференции большое внимание было уделено вопросам диагностики и лечения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), а именно: обеспечению преемственности В ведении пациентов с ЮРА и путям повышения эффективности лечения этого заболевания.

Клинический случай 1. Больная, 20 лет, страдает артритом левого коленного сустава. В возрасте 4-8 лет получала лечение, включавшее метотрексат, внутрисуставное введение дипроспана и местную терапию увеита. При этом показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) были в норме, ревматоидный фактор (РФ) и антиген HLA B27 отсутствовали, идентифицированы антинуклеарные антитела (АНА). С 8 до 19 лет считала себя здоровой. Однако в возрасте 20 лет левосторонний гонартрит манифестировал вновь, и пациентка обратилась к взрослому ревматологу. СОЭ 30 мм/ч, СРБ 48 мг/л. Магнитно-резонансная томография: сакроилеит отсутствует. Ультразвуковая диагностика сустава: признаки пролиферативного синовита. Учитывая асимметричный характер процесса, поражающего нижние конечности, требуется проведение дифференциальной диагностики между реактивным артритом, серонегативным АСА и РА. При этом, конечно же, возникает вопрос: развилось ли у пациентки новое заболевание или оно является продолжением предыдущей болезни? Анализ анамнеза свидетельствует о том, что в 4 года у девочки сформировался классический ЮРА в виде персистирующего олигоартрита с позитивными АНА. В 50-60% случаев у таких больных поражается только один сустав с последующим наступлением длительной ремиссии. Диагностика олигоартрита как варианта ЮРА основывается на критериях включения и исключения. Критерии включения: 1) персистирующий олигоартрит – артрит 1-4 суставов в течение первых 6 мес заболевания / артрит ≤4 суставов на протяжении всего заболевания; 2) распространенный олигоартрит – артрит 1-4 суставов в течение первых 6 мес заболевания/артрит ≥4 суставов через 6 мес от начала заболевания. Критерии исключения: 1) псориаз либо его наличие у близких родственников; 2) HLA В27-позитивный артрит у мальчиков в возрасте >6 лет; 3) АСА, энтезитассоциированный артрит, сакроилеит с воспалительным поражением кишечника, синдром Рейтера, острый передний увеит либо анамнестические указания на эти заболевания; 4) положительный РФ (IgM), определяемый ≥2 раза в течение 3 мес; 5) проявления системного ЮРА. Для больных с олигоартритическим вариантом ЮРА свойственен следующий профиль: 1) дебют заболевания – в возрасте 2-6 лет; 2) превалирование среди заболевших девочек над мальчиками; 3) поражение

Клинический случай 2. Больной, 21 год, обратился к ревматологу с двусторонним сакроилеитом. В 10-летнем возрасте отмечались двустороннее воспалительное поражение голеностопных суставов, а также дактилит. В 13 лет возникли энтезиты ахилловых сухожилий. СОЭ 46 мм/ч, СРБ 48 мг/л, АНА отсутствовали, положительный антиген HLA B27. На протяжении 2 лет получал внутрисуставное введение дипроспана, метотрексат и адалимумаб. В 15 лет наступила ремиссия, которая продолжалась в течение 5 лет. В этот период терапию не получал. В настоящее время СОЭ составляет 22 мм/ч, СРБ – 24 мг/л. Каким заболеванием страдает пациент: АСА или псориатическим артритом? В данной ситуации полностью оправдан «педиатрический» диагноз «ЮРА, энтезитассоциированный артрит», поскольку у больного имели место воспалительное поражение голеностопных суставов, дактилит и антиген HLA B27. Диагностические критерии включения сводятся к констатации артрита и/или энтезита, сочетающихся с такими ≥2 признаками: 1) чувствительность подвздошно-крестцовых сочленений и/или боль воспалительного характера в спине; 2) наличие антигена HLA B27; 3) манифестация артрита у мальчика в возрасте >6 лет; 4) острый симптомный передний увеит; 5) анамнестические данные об АСА, энтезитассоциированном артрите, сакроилеите с воспалительными заболеваниями кишечника, синдроме Рейтера или остром переднем увеите у близких родственников. Критерии исключения: см. пп. 1, 4, 5 для олигоартрита как варианта ЮРА. Клинический профиль энтезитассоциированного артрита: 1) дебют заболевания в возрасте >6 лет; 2) среди заболевших значительное превалирование мальчиков над девочками; 3) маркерные признаки: симметричные артриты крупных суставов и бурситы, острые иридоциклиты, энтезопатии, дактилиты; 4) наличие антигена HLA B27 (у 90% больных). Лечение ребенка начинают с НПВП, а через 1-2 мес при их неэффективности добавляют базисную терапию (сульфасалазин или метотрексат). Если спустя 3-6 мес ремиссии достичь не удается, назначают ингибитор ФНО. У лиц юношеского возраста нужно ставить такой диагноз: «АСА (дебют в детстве с ЮРА, энтезитассоциированного артрита), периферическая форма, активность 1 ст., рецидивирующий артрит голеностопных суставов, двусторонний сакроилеит, III рентгенологическая стадия, ФН 2, HLA B27+». Лечение: НПВП в сочетании с сульфасалазином, при отсутствии эффекта – адалимумаб.

Клинический случай 3. Больной, 18 лет, жалуется на боль в грудном и поясничном отделах позвоночника (из-за чего испытывает быструю утомляемость), снижение остроты зрения (в последние 6 мес), отставание в росте. Боль в суставах не беспокоит. Заболевание манифестировало в 6-летнем возрасте с боли и припухлости в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах. СОЭ 5 мм/ч, СРБ К основным проблемам взрослых, у которых в детстве был диагностирован ЮРА, относятся: 1) сохранение активности заболевания (в 50-60% случаев); 2) необходимость обезболивания (в 80% случаев); 3) наличие функциональных расстройств разной степени тяжести (в 50% случаев); 4) потребность в протезировании суставов (в 50% случаев); 5) формирование офтальмопатии (в 22% случаев); 6) возникновение психоэмоциональных расстройств и низкое качество жизни. Факторами, которые ассоциируются с неблагоприятными отдаленными последствиями, являются: 1) системный или полиартикулярный дебют ЮРА; 2) положительный РФ через 5 лет от момента постановки диагноза; 3) высокая активность воспалительного процесса.

Выводы
• ЮРА может иметь различный характер течения, в том числе с длительными периодами ремиссии.
• ЮРА в виде олигоартрита с положительными АНА не имеет аналога во взрослом возрасте.
• Олигоартрит у взрослого пациента может быть следствием олигоартикулярного, энтезитассоциированного или псориатического вариантов ЮРА; при постановке диагноза РА с дебютом в детском возрасте взрослый ревматолог должен учитывать вариант течения ЮРА, поэтому детским ревматологам следует формулировать диагноз в соответствии с классификацией ILAR и обязательно определять АНА, РФ и антиген HLA B27.
• Остеопороз при ЮРА требует активного выявления и коррекции.

Подготовил Глеб Данин

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

Глюкокортикоїди (ГК) є єдиними лікарськими засобами, що характеризуються поєднанням яскравих і швидких протизапальних й імунодепресивних властивостей, а отже, здійснюють різнобічний вплив на імунопатологічний процес у разі ревматичних захворювань і деяких інших станів [3, 7].

Сер Артур Конан Дойл (1859-1930), усесвітньо відомий «батько» Шерлока Холмса, на момент розквіту кар’єри письменника був досвідченим лікарем. Після здобуття освіти на медичному факультеті в Единбурзі (бакалавр медицини та магістр хірургії в 1881 році; доктор медицини в 1885 році) він працював лікарем загальної практики в Саутсі з 1882 по 1890 рік. Окрім того, Конан Дойл проводив і публікував власні наукові дослідження, що друкувалися в таких авторитетних уже на той час журналах, як The Lancet і British Medical Journal. «Є небагато сторін медичного життя, з якими я не мав би особистого досвіду», – говорив про себе письменник. Зрештою, на хвилі літературного успіху він відмовився від кар’єри лікаря. Проте його літературна творчість містить багато згадок про різні хвороби та їх лікування, зокрема про подагру.

https://health-ua. com/article/5765-yuvenilnyj-revmatoidnyj-artrit-diagnostika-i-biologicheskaya-terapiya

Ссылка на основную публикацию