Перелом средней трети ключицы. Диагностика и лечение
Большинство этих переломов происходит на границе средней и наружной трети ключицы, медиальнее клювовидно-ключичной связки. Переломы I типа являются несмещенными, в то время как при переломах II типа наблюдается смещение. В типичных случаях проксимальный фрагмент смещается вверх вследствие тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы.
К переломам ключицы обычно приводят два повреждающих механизма. При прямом ударе по ключице сила, направленная кзади, может привести к простому перелому. При этом иногда повреждаются сосудисто-нервные образования. Если сила направлена вниз, нередко возникает оскольчатый перелом. В последнем случае чаще происходят повреждения сосудов и нервов. Непрямой механизм развивается при падении на наружный отдел плеча. Сила передается через акромион к ключице. Ключица обычно ломается в средней трети, поскольку естественная S-образная форма ключицы аккумулирует непрямую силу как раз в этой точке.
Почти на всем своем протяжении ключица располагается подкожно и поэтому переломы можно легко диагностировать при осмотре. У большинства больных будут припухлость и болезненность над местом перелома. При переломах средней трети ключицы, как правило, видны нижний и внутренний изгибы плеча в результате потери опоры. Больной обычно держит руки приведенными к грудной клетке и сопротивляется попыткам произвести движения конечности. Все переломы ключицы требуют обследования и документирования состояния сосудов и нервов дистальнее места повреждения.
Для выявления этих переломов и имеющегося смещения, как правило, достаточно снимка в обычной переднезадней проекции. Часто более информативен снимок в переднезадней проекции с тубусом, направленным под углом 45° кверху.
Переломам средней трети ключицы могут сопутствовать повреждения сосудисто-нервного пучка. Не столь редки повреждения подключичных сосудов, особенно при переломе со смещением. При подозрении на повреждение сосуда настоятельно рекомендуется внутривенная ангиография. К неврологическим повреждениям относят ушиб или разрыв нервных корешков. При переломах ключицы со смещением должно быть проведено тщательное обследование IV—VIII корешков черепных нервов.
Лечение перелома средней трети ключицы
При лечении этих переломов часто применяют 8-образную повязку. Для детей в возрасте старше 10 лет можно использовать (при правильном наложении) стандартные коммерческие приспособления. Врач должен научить членов семьи больного правильному наложению и применению этого приспособления.
1. Отведите оба плеча пациента назад, как будто он стоит «по стойке смирно».
2. В этом положении наложите и зафиксируйте 8-образную повязку.
3. Обследуйте больного на наличие сосудисто-нервных нарушений и ознакомьте родственников с клиникой этого осложнения.
4. Объясните семье больного, как подтягивать повязку в случае ее ослабления.
Для детей до 10-летнего возраста стандартные лямки обычно чересчур велики для хорошей фиксации. В этом случае для изготовления 8-образной повязки можно использовать трубчатый бинт. Оба вида этих повязок требуют частого подтягивания; их следует носить до тех пор, пока больной не сможет безболезненно отводить конечность. У детей обычно требуется 3—5 нед иммобилизации, у взрослых — 6 нед и более.
Класс А: I тип (без смещения у взрослых). При переломах без смещения надкостница остается интактной. При их лечении можно обойтись поддерживающей повязкой и прикладыванием пузыря со льдом. Для контроля правильности стояния фрагментов через неделю показана повторная рентгенография.
Класса А: II тип (со смещением у детей). Методом выбора является правильно наложенная 8-образная повязка. Необходимо часто осматривать больного для контроля репозиции и стояния отломков. Если ребенок или его семья неконтактны и не смогут правильно пользоваться 8-образной повязкой, показано направление для наложения колосовидной гипсовой повязки на плечо.
Класс А: II тип (со смещением у взрослых). Для репозиции и иммобилизации можно использовать стандартную 8-образную повязку. Если через неделю перелом остается нерепонированным, больного надлежит направить к хирургу-ортопеду для наложения колосовидной гипсовой повязки на плечо. Если с самого начала больной неконтактен и нет уверенности в том, что он будет правильно пользоваться 8-образной повязкой, показано направление для наложения колосовидной повязки.
Осложнения перелома средней трети ключицы
Переломам средней трети ключицы могут сопутствовать несколько осложнений.
1. Неправильное сращение — характерное осложнение для взрослых. У детей неправильное сращение нетипично из-за происходящего в процессе роста ремоделирования, в норме сопровождающего эти переломы.
2. Возможно избыточное мозолеобразование, что приведет к косметическому дефекту или сдавлению сосудисто-нервного пучка.
3. Редким осложнением является несращение. Оно возможно при переломах, леченных открытой репозицией с внутренней фиксацией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
На сервисе СпросиВрача доступна консультация травматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
«Но я очень довольна — прошел месяц и ключица срослась».
Если она срослась, то спать можно на стороне перелома уже сегодня.
Если она срослась без укорочения и смещения, то искривления не будет.
Методы (Протоколы) профилактики артроза ключично-акромиального сочленения (АКС) после переломов ключицы не разработаны. Если был разрыв или повреждение АКС, то артроза не избежать. Но у Вас есть богатый опыт лечения артроза ТБС. Лечение артроза АКС производят по таким же схемам.
Константин, спасибо за быстрый ответ ночью). Небольшое смещение все же есть (именно поэтому многие врачи настоятельно советовали госпитализацию и пластину).
Но у меня ничего не болело там и не болит, внешне асимметрии не замечаю, небольшой бугорок, если пальцем тыкать.
Надеюсь что если доживу до старости, болеть не будет. Надо заниматься спортом)
Здравствуйте. Наступила консолидация отломков ключицы с небольшой угловой деформацией. Должна быть незначительное нарушение косметики— опущение плечевого пояса на стороне повреждения, еле заметное .
Чтобы избежать такого смещения фрагментов ключицы при лечении перелома— применялась более технологичная шина Кузьминского, Эта шина приподнимала плечевой пояс и позволяла избежать угловой деформации ключицы. Это я по поводу восторга о кольцах Дельбе.
Н о в общем консолидация ключицы состоялась довольно хорошо, с незначительной деформацией и без косметического нарушения.
Спать на поврежденной стороне — ВЫ определитесь сами, но не ранее 2-2,5 месяцев.Нагрузка на поврежденную сторону, спортивные нагрузки не ранее 6 месяцев , после перестройки костной мозоли согласно увеличивающимся физическим нагрузкам.
Удачи ВАМ,
Анатолий, спасибо. А мне травмотолог уже разрешил бассейн.
Совсем нельзя до 6 месяцев? Я и во время сращения весь месяц на эллипсе занималась, одной рукой держась.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здраввтуйте. Если смещения нет, такая тактика вполне обоснованная. При должном соблюдении рекомендации срастётся и заживет без каких либо вмешательств. Бандаж можно эластический тугой по типу Дезо купить и носить не менее 3х недель. Будьте здоровы
Т.е смещений нет? А то меня зачем-то еще направили в больницу в приемное. Но там было очень много народу на колясках, и я уехала. Боюсь ковидом заразиться.
Все врачи отвечали очень хорошо и обстоятельно, НО
ДАНИЛ ЛАНГЕ ОТВЕТИЛ БЫСТРЕЕ ВСЕХ И ПОЭТОМУ Я ВЫБИРАЮ ЕГО ОТВЕТ.
Благодаря быстрому ответу я отменила поездку на платную консультацию.
Здравствуйте.
А можете рентгеновский снимок выложить.
А то «смещений вроде бы нет» это как понять?
Спасибо.
Снимок посмотрел.
Да, критичного ничего нет. Перелом есть, смещение незначительное.
Конечно нужна иммобилизирующая повязка, кольца, спец.шины, аппараты.
Раз Ваши доктора решили сделать так, но им видней.
Перелом обычно срастается в течении 4-6 недель.
Конечно руке нужен покой, особенно в плечевом поясе.
Мыться в принципе можно, но осторожно или использовать влажные салфетки. Пальцами работать можно.
Здоровья Вам.
Андрей, спасибо. Может быть вы знаете куда лучше обратиться чтобы купить/подобрать бандаж, кольца и то что вы пишете.
К врачу или в магазин?
Конечно надо обратиться к травматологу поликлиники.
Покажете снимки, себя, а там Вам все конкретно подскажут что лучше приобрести — повязку, кольца или что либо другое.
В магазине никакого совета не спрашивайте.
Ольга, спасибо за ссылочку на бандаж. Такая там обмотка,будь здоров((( В пальто не влезешь, погулять не сходишь(
А через сколько после моего перелома можно будет начинать плавать в бассейне? Мне это очень помогает от болей в суставах.
Нет, этот не подойдёт. Он не будет от слова совсем фиксировать ключицу.
Я Вам скинула примерный вариант. Можно подобрать менее массивный, но с таким же функционалом.
Перелом полностью срастется, в среднем, через 6-8нед.
Далее в течение 1 мес дозированных нагрузок. И только после можно заниматься привычными видами спорта
Ольга, спасибо большое. А этот бандаж подбирается по размеру? Или можно его подогнать по фигуре когда одеваешь?
На тренажере эллипс,если руки неподвижны, наверное можно заниматься и до срастания?
Бандаж безразмерный, подгоняется по фигуре. Лучше, чтобы врач его надел Вам.
Эллипс, почему бы и нет, руки не задействованы, занимайтесь на здоровье
Здравствуйте, Татьяна !
Рентген показал что смещений вроде бы нет. Надо ли на всякий случай сделать кт?
Формулировка «вроде бы » здесь неуместна ! Смещения нет, это однозначно и сломан не весь поперечник кости , а часть поперечника уцелела , которая не будет держать в фиксированном состоянии , не даст вторично смещаться !
Пока мне просто перебинтовали в травмпункте-достаточно ли такая фиксация?
Вообще надёжнее , наложение на 3 — 4 недели гипсовой торакобрахеальной повязки (это примерно такая повязка как у Вас , которая фиксирует руку к туловищу , но у Вас просто из марли , а то о чём я говорю из гипса настоящего или из пластика ) ! Я бы лечил Вас именно так : 4 НЕДЕЛИ В ГИПСЕ , ЗАТЕМ ЕЩЁ 3 — 4 НЕДЕЛИ В ОРТЕЗЕ !
Видимо , Ваши доктора Выбрали такой облегчённый вариант для Вас ,учитывая отсутствие смещения !
Не сказать ,что я категорически против этого ! Можно, но в любом случае первые 3 недели нужно будет быть очень осторожной , беречь себя от случайных любых травм !
Рентген показал что смещений вроде бы нет. Надо ли на всякий случай сделать кт?
Нет КТ не нужна ! Качество снимка хорошее , смещения нет!
Удачи Вам !
У взрослых пациентов перелом ключицы — очень частая травма. Ключица — небольшая кость, соединяющая грудину и лопатку и находящаяся прямо под кожей. Ключица играет очень важную роль в биомеханике плечевого сустава. При переломах ключицы, когда происходит ее укорочение, страдает функция всей верхней конечности. Поэтому перелом ключицы — не такая уж безобидная или, как считают некоторые, несерьезная травма.
Часто больные обращаются к нам за помощью после падения или ДТП. При переломах ключицы смещение может быть достаточно выраженным. Иногда сместившиеся костные отломки могут даже пробивать кожу — такие переломы ключицы называются открытыми. Открытые переломы необходимо лечить хирургически в экстренном порядке.
Классификация травм ключицы основана на их локализации. Выделяют переломы акромиального и грудинного концов ключицы, а также ее средней трети. Примерно в 70% случаев переломы локализуются в средней трети ключицы.
Травмы грудинного конца ключицы встречаются крайне редко и в основном лечатся консервативно.
Переломы акромиального конца более коварны и заслуживают особого внимания хирургов и специального лечения, так как часто осложняются несращением и образованием ложного сустава.
Симптомы травмы ключицы
Рука с поврежденной стороны поджата к грудной клетке, так как любое движение в плечевом суставе вызывает сильную боль. Может быть выражена подкожная деформация, иногда осколки ключицы прокалывают кожу.
Диагностика повреждений ключицы
Для анализа повреждений ключицы и планирования лечения необходимо выполнение рентгенографии. Для установления точной степени укорочения, а также для диагностики некоторых сложных переломо-вывихов ключицы необходимо выполнение компьютерной томографии с построением 3D-модели кости.
Поддерживающая верхнюю конечность повязка является оптимальным способом лечения переломов ключицы без смещения. Примерно через четыре недели ношение повязки можно прекратить и постепенно начать увеличивать объем движений в плечевом суставе. Клиническое сращение перелома ключицы обычно происходит в сроки от 8 до 10 недель. Костная мозоль в области перелома хорошо прощупывается, так как ключица находится очень близко к поверхности кожи.
Лечение переломов ключицы со смещением отломков должно быть хирургическим. Сегодня считается, что лечение переломов ключицы с деформацией, укорочением с помощью косыночной повязки или гипса несет серьезный риск неправильного сращения. Неправильное сращение влечет за собой болевой синдром и неловкость во время движений в плечевом суставе. Многих пациентов может волновать и косметический дефект при неправильном сращении ключицы.
Безоперационное, консервативное лечение смещенных переломов ключицы чревато высоким риском неcращения перелома.
Суть хирургической операции заключается в установке костных отломков ключицы в правильное положение и фиксации их пластиной и винтами специальной формы. В качестве альтернативы возможен вариант соединения перелома ключицы интрамедуллярным стержнем особой конструкции. Интрамедуллярный остеосинтез ключицы выполняется малоинвазивным способом через небольшие разрезы кожи.
При переломах со смещением тела ключицы, если операция проведена некорректно, не сращение выявляется в 7–11% случаев. При не сращенном переломе выполняют повторную операцию с фиксацией пластиной и костной пластикой. Эта операция обычно приводит к сращению перелома.
Все смещенные переломы ключицы без операции консолидируются в неправильном положении с нарушением анатомии, укорочением и угловой деформацией. Неправильно сросшаяся ключица может быть источником боли. При таких обстоятельствах, если боли имеют высокую интенсивность и приносят дискомфорт пациенту, может быть рассмотрен вопрос о хирургической коррекции формы ключицы.
Тугоподвижность плечевого сустава после операции — частое осложнение после хирургический вмешательств, но, к счастью, временное.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения.
И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.
Переломом называется патологическое состояние, повлекшее за собой нарушение целостности ключицы. Данный вид травм встречается в 12% случаев переломов. Высокая частота переломов объясняется уязвимостью и тонкостью кости ключицы. От подобных травм страдают как взрослые, так и дети. Ключицы новорожденных детей нередко повреждаются в процессе естественных родов.
Анатомия ключицы
Акромиальный конец, тело ключицы, грудинный конец ключицы
Ключица относится к костям плечевого пояса, она обеспечивает связь верхней конечности и туловища, в остальном верхняя конечность соединяется с туловищем посредством мышц. Ключица имеет S-образную форму. Внутренний конец ключицы называют грудным, а внешний – акромиальным.
Причины перелома ключицы
Наиболее частой причиной перелома ключицы является травма. Обычно травма ключицы развивается по причине:
- прямого воздействия – удар;
- непрямого воздействия – падение.
Иногда повреждение кости возникает в результате разъедания ткани метастазами злокачественной опухоли.
В результате повышения тонуса мышц, которые прикрепляются к ключице, характерно смещение отломков.
Симптомы повреждения ключицы
После перелома ключицы пострадавший наблюдает у себя следующие неприятные проявления:
- локальная боль. Болезненности усиливается, когда человек не поддерживает руку, допуская свободное свисание конечности;
- гипертермия, покраснение, отечность и припухлость пораженной зоны;
- деформация надплечья, укорочение надплечья;
- кровоизлияние;
- опущение и смещение плеча вперед;
- ограниченность движений рукой.
Виды переломов ключицы
Оскольчатый перелом тела ключицы со смещением отломков
Косой оскольчатый перелом тела ключицы
Перелом акромиального конца ключицы
Существует несколько разновидностей перелома ключицы:
- По характеру повреждения перелом бывает закрытый или открытый.
- По характеру смещения отломков — со смещением или без смещения.
- По характеру самого перелома — S-образный; Т-образный; винтовой; косой; поперечный.
- В зависимости от наличия костных отломков – не оскольчатый; оскольчатый; многооскольчатый.
Первая помощь при переломе ключицы
Грамотная помощь пострадавшему в первые минуты после перелома ключицы способна улучшить результаты лечения и значительно сократить срок восстановления. Для начала необходимо позаботиться о вызове скорой помощи, после чего следует:
- дать травмированному человеку обезболивающее. Действие таблетированных средств начинается через 15-30 минут после приема, а растворы, введенные внутривенно, оказывают анестезирующий эффект спустя 5-10 минут после попадания в кровь;
- провести иммобилизацию, то есть наложить временную повязку для уменьшения подвижности поврежденного участка (8-образная повязка; кольца Дельбе; косыночная повязка; повязка Дезо). В домашних условиях достаточно наложить косыночную повязку.
- После фиксации поврежденной ключицы можно снизить уровень отека путем наложения холодного компресса. Для этих целей идеально подходит измельченный лед, сложенный в пакет.
Лечение переломов ключицы
Основной целью лечения перелома ключицы является фиксации кости и придание поврежденному участку правильного положения. При повреждении кости без смещения отломков на плечевой пояс накладывается гипсовая или косыночная повязка. Если присутствует смещение отдельных костных частиц, врач совершает репозицию, а затем иммобилизацию перелома.
Виды репозиции
Репозиция производится двумя методами:
1. Открытый. Сопоставление костных отломков осуществляется хирургом вручную. Внутрикостный остеосинтез (фиксация отломков) происходит с помощью металлических штифтов, шурупов и пластин;
2. Закрытый. Для восстановления физиологического положения костных отломков ключицы используются неинвазивные маневры.
Что делать при переломе ключицы?
Обычно в диагнозе перелома ключицы нет никаких сомнений. При надавливании на ключицу вызывает боль, иногда хруст (крепитация). При наличии таких симптомов необходимо срочно обратиться к врачу, лучше к травматологу, он посмотрит и отправить на рентген. На рентгенограммах врач увидит перелом и вы с ним обсудить дальнейшую тактику лечение. Лечение перелома ключицы бывает консервативным или оперативным. Когда нет смещения отломков — перелом лечится косыночной повязкой или гипсом, если есть смещение отломков – необходимо оперативное лечение. Для сращения ключицы необходимо её обездвиживание, восстановление длины, устранение смещения. Если есть смещение отломков, а ключицу не оперировать, то в дальнейшем будет деформация надплечья. В настоящее время золотым стандартом при смещении отломков является операция. На операции устраняются смещение отломков, восстанавливается длина кости и кость фиксируется различными способами. Могут применяться пластины с винтами, стержень, аппарат внешней фиксации.
Выполнена операция. Отломки сопоставлены и фиксированы пластиной и винтами
Ещё раз подчеркну, что отломки должны обязательно стоять в правильном положении и быть фиксированными на срок, необходимый для сращения. Только в этом случае возможно полное восстановление после травмы. При правильном лечении несращение ключицы бывает крайне редко, обычно связанное с погрешностями операции, грубом отношении к мягким тканям или плохой подбор конструкции для фиксации. После операции при адекватной фиксации отломков обычно никакого внешнего фиксатора не нужно, что позволяет сразу осуществлять движение в плечевом суставе.
Ускорить темпы восстановления костной ткани можно с помощью вспомогательных терапевтических методик, к которым относится: амплипульс-терапия; лечебный массаж; магнитотерапия; сероводородные ванны; хлоридно-натриевые ванны; ударно-волновая терапия; ультразвуковая терапия; УВЧ-терапия.
Перед госпитализацией необходимо пройти предоперационное обследование. Список анализов можно посмотреть здесь.
— доставить пострадавшего в травмпункт при отсутствии осложнений, доставить пострадавшего в стационар травматологического профиля при наличии осложнений.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1.Закрытый перелом ключицы:
— без смещения костных отломков;
— со смещением костных отломков — неосложненный и осложненный (повреждение подключичных сосудов с формированием напряженной гематомы или внутриплевральным кровотечением);
2.Открытый перелом ключицы — неосложненный и осложненный (повреждение подключичных сосудов с наружным или внутриплевральным кровотечением).
Факторы и группы риска
— возникновение профузного наружного и внутриплеврального кровотечения при сопутствующем повреждении подключичных сосудов;
— повреждение ветвей плечевого сплетения отломками ключицы с последующим нарушением иннервации и трофики верхней конечности.
Диагностика
— голова повернута и наклонена в сторону повреждения, пораженное надплечье опущено и смещено кпереди; надключичная ямка сглажена;
— пострадавший поддерживает руку на стороне повреждения, плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь;
— определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности;
— осмотр контуров надплечья и ключицы для выявления деформации, наличия перфорации кожного покрова острым отломком ключицы, раны;
— пальпация для обнаружения места локальной болезненности и отека ткани, деформации кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*;
— исследование пульсации подмышечной и плечевой артерии для исключения сдавления или ранения подключичной артерии отломками ключицы;
*При явных признаках перелома ключицы дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!
Лечение
4. Транспортировка в сидячем или горизонтальном положении в зависимости от состояния пострадавшего в травмпункт при отсутствии осложнений, в стационар травматологического профиля — при наличии осложнений.
7. При наличии перфорации кожного покрова костным отломком, рана прикрывается асептической повязкой, после чего производится фиксация конечности.
8. При профузном кровотечении из подключичной артерии, последнюю прижимают выше и ниже раны пальцами, поверх раны помещается асептическая повязка, бинтовой валик, затем накладывается 8-образный эластичный жгут на надплечье.
Ни в коем случае не накладывать зажимы вслепую на кровоточащие сосуды в глубине раны! Такие попытки приводят к дополнительной травме сосудов, повреждению нервных стволов и размозжению мягких тканей.
Информация
Источники и литература
Информация
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова — д.м.н., профессор Турланов К.М.
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
