Перелом ладьевидной кости сколько заживает

Перелом ладьевидной кости запястья встречается в 70% случаев повреждений костей этого сегмента. Причиной его является падение на чрезмерно разогнутую кисть или прямой удар. Вовремя поставленный диагноз является залогом успеха, особенно при нестабильных переломах (Рис. 1). Часто перелом остается нераспознанным и протекает под видом ушиба, а соответственно так и лечится, т.е. без иммобилизации конечности гипсовой повязкой. Это приводит к несращению, а затем — к формированию ложного сустава ладьевидной кости. Причиной этого является нарушение кровоснабжения кости во время перелома. В некоторых случаях, особенно при переломе проксимального полюса кости, сращения может не наступить и при вовремя наложенной гипсовой повязке.

К сожалению, деформация ладьевидной кости и ее нестабильность приводит со временем к патологии всего кистевого сустава. При этом развивается артроз и коллапс запястья (т.н. SNAC-синдром), проявлениями которого являются боль, невозможность длительных физических нагрузок и ограничение разгибания кисти. От момента травмы до потери функции кисти может пройти много времени (от 1 года до 10 лет).

При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо выполнение рентгенографии кистевого сустава в 4-х специальных проекциях, желательно в сравнении со здоровой конечностью. Если на рентгенограммах перелом не определен, а боль остается в течение 10-15 дней, следует повторить снимки. Как правило, точку в диагностике ставит компьютерная томография.

Рис. 1. Нестабильный перелом ладьевидной кости.

Рис. 2. Состояние после остеосинтеза ладьевидной кости канюлированным винтом.

Мнение ведущих европейских коллег таково: если перелом ладьевидной кости не сросся в течение 2 месяцев , то необходима операция. Вид хирургического вмешательства зависит от типа перелома, его давности и состояния всей конечности в целом. Консультация кистевого хирурга или опытного травматолога позволит это уточнить.

Мы располагаем широким спектром современных оперативных методик, позволяющих лечить пациентов с данными повреждениями. Это — остеосинтез канюлированным титановым винтом из мини-разреза с применением интраоперационной рентгеноскопии (Рис. 2), микрохирургическая имплантация сосудистого пучка в кость, костная пластика с остеосинтезом, средне-запястный артродез (four-corner fusion) и другие.

Принять совместное с пациентом решение о тактике лечения позволяет осмотр с цифровыми рентгенограммами, а также записанными на CD результатами компьютерной томографии ладьевидной кости. Чем меньше сроки с момента травмы до операции, тем прогноз лечения благоприятнее.

Если диагноз перелома ладьевидной кости поставлен, а операция в ближайшее время не может быть выполнена, необходимо ношение ортеза (брейса), предохраняющего кистевой сустав от разрушения.

Часто боль в кисти может быть связана с застарелым переломом ладьевидной кости. Классическая история пациента с ложным суставом ладьевидной кости выглядит примерно так: когда-то давно была травма руки, за помощью не обращался или в травмпункте сделали рентген и сказали, что все нормально и «помажьте мазью, само заживет», со временем боль стала по-меньше, но ограничение движений сохраняется и прежнюю нагрузку кисть уже не выдерживает.
При выполнении рентгенограмм, выявляется перелом ладьевидной кости. Точно понятно, что накладывать гипс уже поздно, и помочь может только операция. И здесь встает вопрос: оперировать или не оперировать?

Мы достоверно знаем, что нестабильность запястья, которая возникает при подобной травме рано или поздно приводит к остеоартрозу и спонтанное выздоровление не описано в литературе.
В зависимости от уровня перелома, степени кровоснабжения отломков и динамики прогрессирования болевого синдрома можно попробовать определиться с прогнозом.
Что можно сказать о результатах оперативного лечения?
При анализе 1121 статьи, в которых предложено 36 видов операций, получены следующие результаты (данные из Green’s Operative Hand Surgery 6th, 2010):
Фиксация спицами с использованием костной пластики для коррекции угловой деформации приводила к сращению в 77% случаев, тогда как при фиксации винтом уровень сращения был 94%.
Ранние движения в кисти после операции были сравнены с фиксирующей повязкой на 6 и более недель, в результате срослось 74% переломов.
Лечение пациентов с асептическим некрозом проксимального фрагмента было успешным в 88% случаев при использовании кровоснабжаемого костного трансплантата и в 47% при использовании некровоснабжаемой кости и самокомпрессирующего винта.
Основываясь на таких результатах можно заявлять, что фиксация винтом стабильнее фиксации спицей, при достижении стабильного остеосинтеза иногда можно избежать длительной иммобилизации, для подтвержденного асептического некроза фрагмента кости значимо лучшие результаты дает кровоснабжаемый костный трансплантат.
Это интересные научные данные, но все же, делать операцию или нет?
Оперировать несросшийся перелом следует при наличии болей, которые мешают в повседневной жизни. После сращения кости эти боли должны пройти, сила кисти увеличиться и прогрессирование разрушения запястья должно остановиться. Однако не следует ожидать, что рука будет чувствовать себя точно так же, как вторая неповрежденная. Почти всегда сохраняется ограничение движений в кистевом суставе, может быть небольшой отек мягких тканей в месте операционного доступа.

Перелом ладьевидной кости запястья – крайне неприятная травма, требующая длительного и непростого лечения. Нередки отсроченные случаи обращения к врачу, невыявление перелома при первичном осмотре, отсутствие лечения или неправильное лечение. Надеюсь, что эта статья поможет людям с подобной травмой или подозрением на ее наличие.

У кого чаще бывают переломы костей запястья? Обычно это молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, чаще мужчины. Типичный механизм травмы – падение с опорой на кисть и переразгибание лучезапястного сустава.

Симптомы перелома ладьевидной кости

Как и для любого перелома – это отек, боль и ограничение движений в поврежденном суставе. Как правило, боль и нарушение функции менее значимые, чем при переломе находящейся рядом лучевой кости, они могут снижаться по прошествии нескольких дней или недель, однако не проходят полностью.
Для ладьевидной характерна болезненность в проекции анатомической табакерки (ее легко обнаружить между сухожильями при разгибании большого пальца), тогда как пальпация лучевой кости остается безболезненной. Человек с травмой запястья не может полностью разогнуть руку в кистевом суставе, а следовательно не может на нее опереться.

Диагностика при подозрении на перелом в области запястья

Начинать диагностику лучше всего с осмотра у врача, при подозрении на травму запястья делают рентгенограммы лучезапястного сустава. Важно сделать помимо стандартных прямой и боковой проекций еще и дополнительную косую, в которой лучше всего будет видна ладьевидная кость. Бывает так, что на первичных рентгенограммах перелом не выявляется. При сохранении симптоматики и отсутствии признаков костной травмы на рентгене следует повторить исследование через неделю или сделать компьютерную томографию (КТ) для уверенного подтверждения или исключения перелома.
Переломы ладьевидной бывают разные, от определения конфигурации перелома зависит тактика лечения.

Лечение перелома ладьевидной кости

Свежие переломы без смещения можно лечить без операции. Срок иммобилизации составляет не менее 10 недель. При наложении повязки фиксируют лучезапястный сустав и большой палец до межфалангового сустава.

Другой способ лечения перелома без смещения – чрезкожное проведение винта по спице. Для такой операции используется специальный винт Герберта, который имеет резбу на конце и на головке, шаг резбы разный, поэтому при закручивании происходит компрессия отломков, что очень важно для срастания. Также эти винты канюлированные, т.е. могут быть проведены по спице, что позволяет очень точно расположить его по длине кости.

После удачного проведения винта столь длительная иммобилизация не требуется, достаточно 3-4 недель.

Если при проведении обследования выясняется, что отломки смещены друг относительно друга или есть компрессия губчатого вещества кости с ее деформацией и укорочением, то для восстановления необходима открытая операция с полноценным доступом и костной пластикой. Костный трансплантат может быть взят из лучевой кости за счет расширения доступа, однако этого не всегда достаточно и иногда приходится брать кость из гребня подвздошной. Фиксация также выполняется винтом Герберта. В зависимости от локализации перелома может быть выбран ладонный или тыльный доступ.

Для застарелых переломов ладьевидной кости также используют открытые операции с костной пластикой. Описан способ лечения ложного сустава ладьевидной кости с помощью аппарата Илизарова.

Перелом ладьевидной кости – не самая частая, но и нередкая травма, осложнения при лечении которой случаются и могут приводить к необратимым последствиям таким, как коллапс запястья. В общем, стоит обратиться к специалисту, если после травмы боль не проходит более 2 недель.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация травматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

При переломе ладьевидной кости нарушается свод стопы. Опора стопы страдает. Показан рентгеноконтроль стопы на предмет консолидации перелома и если мозоль опорная,ходьба показана только в стельках супинаторах индивидуально изготовленных в протезно-ортопедическом предприятии. Стелька-супинатор равномерно распределяет нагрузку на всю площадь стопы. Рентген стопы на предмет консолидации перелома нужно делать без гипса, иначе мозоль не увидишь, если мозоли нет, то либо перелом не сросся , либо перелома этой кости нет и нужно искать перелом другой кости или другую патологию.

Я еще раз подчеркиваю в гипсе мозоль перелома на снимке не увидишь, т.к. плотность гипса выше чем плотность мозоли.

Скачал, посмотрел.
Достоверных данных за перелом кубовидной, ладьевидной костей нет.

По клинике имеет место тендинит разгибателей пальцев стопы, возможно, с вовлечением суставов плюсны.

Весьма эффективна ударно-волновая терапия фокусным аппаратом 6-7 процедур.

Из физиотерапии показан фонофорез с гидрокортизоном №10, магнитотерапия №10

При отсутствии эффекта лечение следует начать с блокады Дипроспан 1,0 плюс Лидокаин 2%-2,0. Очень эффективно.
Всего можно сделать 3 блокады с интервалом 1 неделю, но если после первой блокады симптомы купируются, продолжать не нужно.

На перелом ладьевидной кости приходится около 90% всех переломов запястья и около 2-7% всех переломов костей. Перелом ладьевидной кости чаще встречается у молодых пациентов (средний возраст 29 лет). Учитывая, что большинство пациентов это активно живущие работающие люди, необходимо точно знать какой метод лечения наиболее оптимален и эффективен.

Американские исследователи провели исследование, в котором они сравнили хирургическую и консервативную тактику ведения пациентов с переломом ладьевидной кости.

Дизайн исследования

В исследование включили около 400 пациентов с переломом ладьевидной кости, которых рандомизировали в группу оперативного лечения или консервативной терапии, а именно использование гипсовой повязки.

Средний возраст пациентов составил 33 года, 80% были мужчинами. Все переломы имели смещение 2 мм или менее.

Анализ эффективности терапии проводился через 1 год после изначальной травмы. У пациентов оценивали боль в запястье, заживление кости, осложнения и количество нерабочих дней, ассоциированных с переломом.

Результаты

  • По данным анализа не выявлено достоверных различий между группами по большинству показателей, включая боль в запястье и восстановление функции поврежденной конечности.
  • При этом хирургическое лечение было ассоциировано с большим числом осложнений, включая онемение, инфекции и региональный болевой синдром.
  • Отметим, что наблюдения реальной клинической практики показывают, что около 85% переломов ладьевидной кости заживают на фоне гипсовой повязки и не нуждаются в хирургическом лечении.

Источник: The Lancet, online August 8, 2020.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Переломы ладьевидной кости стопы – редкая патология в общей популяции, но широко представлена в среде легкоатлетов и людей, занимающихся спортом, связанным с бегом и прыжками.

Переломы ладьевидной кости стопы подразделяются на две основные группы: травматические переломы и стресс-переломы. Травматические переломы в свою очередь подразделяются на отрывные переломы, переломы бугристости и переломы тела ладьевидной кости.

Отрывные переломы часто становятся следствием резкого подошвенного сгибания стопы. В большинстве случаев лечение консервативное, за исключением отрывного перелома бугристости ладьевидной кости сухожилием задней большеберцовой мышцы, когда требуется операция для предотвращения развития плоскостопия.

Переломы тела кости часто связаны с высокоэнергетической травмой, по своей тяжести подразделяются на 3 типа. 1 тип – переломы без смещения отломков, 2 тип – переломы с медиальным смещением переднего отдела стопы, 3-тип оскольчатые импрессионные переломы, с наружным смещением переднего отдела стопы.

Поперечный перелом тыльной части

Косой перелом, от тыльной наружной части к подошвенной внутреней части. Часто сопровождается медиальным смещением переднего отдела стопы

Центральный и латеральный оскольчатый, импрессионный перелом.

-Тупая, ноющая боль в среднем отделе стопы

-Боль при пальпации

-Часто, полная амплитуда движений

Помимо стандартных прямой и боковой проекции необходимо выполнить рентгенографию под углом 45 °. Если рентгенография ничего не показала но клинически есть признаки перелома рекомендуется выполнение КТ или МРТ.

При отрывных переломах и большинстве переломов бугристости а также переломах тела кости 1 типа показано консервативное лечение. Используется гипсовая циркулярная повязка до в\3 голени, ходьба с помощью костылей 6-8 недель с момента травмы, с последующей лечебной физкультурой.

В случае острых травматических переломов 2 и 3 типа, а также переломах бугристости со значительным смещением, чаще всего показано оперативное лечение – открытая репозиция и остеосинтез.

В зависимости от морфологии перелома операция может состоять из простого остеосинтеза одним винтом, или сложной реконструкции с использованием костных трансплантатов и мостовидной фиксацией пластиной или даже артродезом.

Различные методики остеосинтеза блестяще представлены на сайте ассоциации остеосинтеза https://www2.aofoundation.org.

При стресс-переломах ладьевидной кости практически всегда в качестве первой меры применяется консервативное лечение по той же методике что и для травматических переломов, то есть иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе от пальцев стопы до коленного сустава сроком на 6-8 недель. Однако в группе профессиональных спортсменов целесообразно рассмотреть вариант раннего оперативного лечения, с целью снижения времени реабилитации, и скорейшего возвращения к тренировкам.

Стресс переломы ладьевидной кости встречаются всё чаще в среде физически-активных людей. Диагноз часто ставится несвоевременно, так как многие травматологи не знакомы с данной патологией и имеются определённые трудности в диагностике. Спортсмен часто жалуется на тупую боль, постепенно нарастающую на протяжении длительного периода времени и иррадиирующую в дистальные отделы стопы, по ходу медиального продольного свода. Рентгенограммы часто не демонстрируют никаких изменений, и в этой ситуации надо иметь клиническое чутьё, для того чтобы назначить сцинтиграфию или КТ\МРТ.

Ладьевидная кость анатомически предрасположена к стресс-переломам. Она имеет вогнутую форму и зажата между головкой таранной кости с одной стороны и тремя клиновидными костями с другой. Во время толчка стопой ладьевидная кость испытывает высокие сжимающие нагрузки. Помимо такого физиологического импинджмента, ладьевидная кость характеризуется довольно бедным кровоснабжением, с водораздельной зоной как раз в средней своей части.

Собственно перелому предшествует длительный период ишемии и повышенного стресса, костной резорбции, которые можно выявить при сцинтиграфии до появления самой линии перелома на КТ или МРТ.

В ряде исследований выявлены несколько возможных предрасполагающих к перелому факторов: кавоварусная деформация стоп, короткая первая плюсневая кость, обувь с избыточно широкой задней частью, метатарсус аддуктус, ограничение движений в подтаранном суставе, ограниченное тыльное сгибание стопы. Однако основным фактором всё равно остаётся избыточная физическая нагрузка, которая становится следствием неправильного режима тренировок, неправильной техники бега, плохого обмундирования, превышения предела доступных данной анатомической конституции возможностей.

Размытая клиническая картина делает диагностику стресс-переломов ладьевидной кости трудной задачей. Тупые ноющие боли в области свода стопы могут быть настолько слабыми что спортсмен будет продолжать тренироваться через боль, сохраняется полный объём движений, боли провоцируются стоянием на мысках, пальпацией области ладьевидной кости. Обычные рентгенограммы выявляют стресс переломы ладьевидной кости только в 30 % случаев. Сцинтиграфия, наоборот, является самым точным методом, позволяющим выявить изменения в кости до возникновения собственно линии перелома. Однако все результаты костного сканирования должны дополнительно контролироваться при помощи КТ или МРТ, так как в случае наличия перелома они не позволяют оценить его морфологию.

При выполнении КТ оптимально использовать малый шаг (1,5мм) и делать срезы в плоскости таранно-ладьевидного сустава. КТ часто позволяет выявить неполный перелом, начинающийся проксимально по тыльной поверхности и идущий в косом направлении к дистальной части подошвенной поверхности.

Большой стрелкой обозначен перелом ладьевидной кости, двумя маленькими стрелками – синостоз пяточной и ладьевидной кости.

На основании КТ-картины можно подразделить пациентов на 3 группы, 1 тип — изолированные переломы дорсальной кортикальной пластинки, 2 тип – перелом дорсального кортекса и тела кости, 3 тип – полный перелом ладьевидной кости. Тяжесть течения и сроки сращения увеличиваются соответственно от 1 типа к 3.

МРТ является вторым по сенситивности исследованием и становится альтернативой сцинтиграфии. Отёк кости на Т-2 взвешенных изображениях обнаруживает костные изменения предшествующие перелому. МРТ нецелесообразно выполнять если уже выполнены сцинтиграфия и КТ.

В 80 % случаев переломов ладьевидной кости без смещения для выздоровления достаточно 6 недель в циркулярной гипсовой повязке без нагрузки на повреждённую конечность. После иммобилизации начинается физическая реабилитация, нагрузка постепенно увеличивается под контролем специалиста, при возобновлении болей нагрузка снижается. При неэффективности консервативного лечения рекомендуется оперативное лечение. Чаще всего хирургическое лечение сводится к компрессионному остеосинтезу одним или двумя винтами, иногда с использованием остеокондуктивных материалов.

Среднее время до полной реабилитации составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от морфологии перелома.

Ссылка на основную публикацию