Среди всех типов переломов верхней конечности наиболее частыми являются переломы лучевой кости (около 42% от общего количества). Эту травму уже в 19 веке стали называть «переломом руки в типичном месте». Дело в том, что при падении человек выставляет вперед руки, и удар приходится на кисти рук и нижнюю часть предплечья.
Чаще всего перелом лучевой кости люди получают в осенне-зимний период, когда на улице гололед, а также во время ДТП, при ударе сзади. Эта травма распространена и среди спортсменов, особенно в экстремальных видах спорта.
Немного информации…
Лучевая кость – одна из самых хрупких в организме человека. В детстве и юности она более гибкая, что обуславливает малое количество случаев переломов, с возрастом же кость истончается и становится ломкой и хрупкой. Более 50% пациентов с переломом лучевой кости – пожилые люди.
Симптомы перелома костей руки
Определить, имеет ли место перелом, можно по целому ряду симптомов, однако некоторые из них могут свидетельствовать о травмировании не только лучевой кости, но и запястного сустава, а также о других внутренних повреждениях. Поэтому лучше обратиться в травмпункт или в больницу, где назначат рентгенографическое исследование.
Основные симптомы перелома:
- Сильная резкая боль;
- Отек в районе запястья;
- Ограничение подвижности сустава или его полная неподвижность;
- Появление подкожных кровоизлияний – при внутреннем переломе, кровотечение – при открытом;
- Видимая деформация кости;
- Онемение пальцев или всей кисти;
- Ухудшение общего самочувствия: тошнота, головокружение, повышение температуры.
Как уже говорилось определить характер перелома и наличие других травм сможет врач с помощью рентген-снимка. В зависимости от результатов диагностики назначают лечение.
Лечение перелома лучевой кости руки
Комплекс процедур по лечению начинают с репозиции, то есть вправления смещенных обломков кости (если имеется смещение). Затем кисть фиксируют и иммобилизуют с помощью гипсового лонгета или скотч каста до полного срастания костей. Для обезболивания применяют холодные компрессы, анальгетики в инъекциях или таблетках.
Снимают фиксацию через 2-10 недель (в зависимости от вида перелома), после чего проводят контрольное рентгенографическое исследование, чтобы исключить неполное срастание или повторное смещение обломков.
Затем наступает период реабилитации. Мероприятия по восстановлению могут включать:
- Массаж для восстановления кровообращения в травмированной области;
- Специальную гимнастику, которую рекомендуют начинать сразу после устранения болевого синдрома. В нее входят вращательные и сгибательные действия плечом и предплечьем;
- Упражнения для восстановления работы пальцев: собирание мелких предметов, таких как пуговицы или спички, сжимание и разжимание пальцев;
- Физиопроцедуры: электромагнитная терапия, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Особое значение для восстановления после переломов имеет ударно-волновая терапия (УВТ);
- Применение рекомендованных врачом мазей и компрессов.
Обратившись в медицинский центр «Здоровье+» вы сможете получить не только услуги по диагностике и лечению перелома костей руки, но и пройти курс ударно-волновой терапии, который существенно ускорит процесс реабилитации. Также здесь можно пройти процедуры лечения и комплексного восстановления после других травм, в том числе и спортивных.
Эксперт статьи:
Татаринов Олег Петрович
Врач высшей категории, врач невролог, физиотерапевт, специалист УВТ, ведущий специалист сети «Здоровье Плюс»
Головка лучевой кости расположена около локтевого сустава. Основная ее функция – обеспечение так называемых ротационных движений в предплечье (ладонь вверх — ладонь вниз).
Перелом головки лучевой кости возникает, в основном, при падении на локоть. Появляется боль в области локтевого сустава по наружной поверхности; болевые ощущения усиливаются при попытке совершения вращательных движений в предплечье.
Переломы головки лучевой кости относятся к внутрисуставным переломам, поэтому требуют к себе большего внимания по сравнению с переломами диафиза (средней трети кости). И многое зависит от самого человека – чем более дисциплинированно пациент будет заниматься разрабаткой руки, тем лучше она восстановится. Если перелом со смещением, то чем раньше после травмы проведено оперативное лечение, тем больше вероятность полного восстановления функции конечности.
Консервативное лечение перелома головки лучевой кости (гипсовая повязка)
В зависимости от смещения отломков (при небольшом смещении) можно обойтись консервативным лечением — 6-8 недель в гипсовой повязке. В дальнейшем требуется курс реабилитации – специальные упражнения для разработки сустава.
Оперативное лечение перелома головки лучевой кости
При переломах со значительным смещением есть два метода оперативного лечения – фиксация отломков головки лучевой кости (остеосинтез) или удаление головки лучевой кости. Оперативное лечение выполняется через разрез длиной около 5 см по наружной поверхности предплечья. Решение о выборе того или иного метода принимает врач, учитывая множество факторов – значительность смещения отломков, род занятий пациента и др. На функции предплечья удаление головки лучевой кости в большинстве случаев сказывается незначительно – в быту человек практически не испытывает неудобств.
Если имеется значительное смещение отломков, то перелом можно фиксировать с помощью небольших винтов или спиц (остеосинтез головки лучевой кости).
Если перелом очень сложный – много мелких осколков, которые практически невозможно сопоставить, проводится удаление головки лучевой кости. Иногда вместо нее устанавливают протез, но по последним данным литературы для нормального восстановления функции предплечья головку лучевой кости не всегда необходимо замещать. Послеоперационное лечение заключается в приеме обезболивающих, препаратов кальция, иногда – местных препаратов для уменьшения отека. Охранительный режим после операции – около 3 недель рука носится на косыночной повязке, иногда с применением гипсовой лонгеты.
Спустя 3 недели начинается активная разработка руки – может быть назначена лечебная физкультура для увеличения объема движений, курсы физиотерапии (например, фонофореза с гидрокортизоном, магнитотерапии, криотерапии) для улучшения состояния мягких тканей.
Перелом лучевой кости в нижней трети — одна из самых частых травм в структуре переломов костей скелета. Во многих случаях данный вид травмы лечится консервативно в гипсовой повязке, с неудовлетворительными результатами, формированием грубого посттравматического артроза, деформации, и длительного реабилитационного периода, который продолжается до года и более. Во многом это обусловлено трудностями первичной диагностики, когда из-за недостаточно ясной рентгенологической картины, доктор склонен неправильно оценивать тяжесть перелома.
Перелом лучевой кости, оперировать или не оперировать? Такой вопрос часто встаёт перед травматологом-ортопедом. Существуют разные подходы к лечению этого вида травмы. Тактика очень сильно отличается в зависимости от лечебного учреждения, в которое вы обратились и от того, к какому врачу вы попали.
Так при одинаковом морфологическом типе перелома, например внутрисуставном переломе с дефектом тыльного кортекса (23 – С2 по классификации международной ассоциации остеосинтеза) вы можете получить совершенно различное лечение. Так в деревенском травм-пункте вам наложат гипс на 3 недели, в региональной больнице могут положить дистракционный аппарат из двух полуколец, а в столичной клинике более вероятно предложат открытую репозицию и остеосинтез пластиной.
Ниже представим клинический пример различных подходов к лечению данной патологии. Отследим, каким образом исходно одинаковые типы переломов ведут себя в гипсе и после накостного остеосинтеза.
На представленной рентгенограмме не тренированный глаз может вообще не увидеть перелома, хотя врач травматолог и квалифицированный рентгенолог заметят насколько «просела» суставная поверхность лучевой кости, и отметят, что она развёрнута в тыльную сторону на 10 градусов (в норме она должна смотреть в ладонную сторону). Если присмотреться повнимательнее становятся видны линии перелома.
Намного более отчётливо степень нестабильности этих костных фрагментов видна под ЭОП-ом при выполнении функциональных проб. При тыльном сгибании определяется значительное количество мелких фрагментов тыльной кортикальной пластинки и внутрисуставной, оскольчатый характер перелома.
В такой ситуации лечение консервативным способом, гипсовой повязкой, не может дать надёжного результата. При оскольчатом характере перелома с дефектом тыльной кортикальной пластинки у дистального метаэпифиза просто нет надёжной опоры, и в итоге происходит усугубление смещения, суставная поверхность ещё больше наклоняется в тыльную сторону.
Несмотря на это многие травматологи продолжают лечить такие переломы методом гипсовой иммобилизации. В конечном итоге перелом срастается с грубым смещением, суставная поверхность оказывается развёрнута в тыльную и лучевую сторону.
Формируется грубый артроз лучезапястного сустава. Клинически это проявляется визуально деформацией в области лучезапястного сустава, ограничением амплитуды движений, болью при физической нагрузке.
По этой причине в нашей клинике мы предпочитаем лечить такие типы переломов оперативно. Для фиксации данного типа повреждений предпочтительно использовать пластины с угловой стабильностью с дистальным расположением винтов, которые можно ввести субхондрально, ближе к суставной поверхности. В своей практике мы используем пластины фирмы Synthes — 2.4mm Variable Angle LCP® Volar Rim Distal Radius System.
Такой тип фиксации позволяет добиться стабилизации перелома, отказаться от гипсовой иммобилизации и начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, что в конечном счёте приводит к отличным функциональным результатам. Оперативное вмешательство целесообразно проводить непосредственно в день травмы, до нарастания отёка, оптимально – в первые 6 часов после травмы.
Остеосинтез позволяет восстановить нормальную анатомию, утраченную при травме. Благодаря этому возможно правильное распределение нагрузки, и восстановление полного, безболезненного объёма движений. Риски хирургии минимальные, при должном знании анатомии повреждение сосудисто-нервных пучков, срединного и лучевого нерва. Практически исключено. Не стоит использовать слишком длинные винты. Так как они будут раздражать сухожилия на тыльной поверхности лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. Для уменьшения риска КРБС, формирования синдрома карпального канала, следует бережно обращаться с тканями, использовать вакуумные дренажи, назначать в послеоперационном периоде препараты аскорбиновой кислоты.
Конечно консервативный метод всё равно имеет право на существование, так как во первых он дёшев, во вторых не требует от врача особой квалификации, в третьих лишён рисков, связанных с самой хирургией. Для пациентов с низкими функциональными запросами (пожилой, малоактивный, «домашний» пациент, с букетом сопутсвующих болячек) он иногда является методом выбора ввиду высоких анестезиологических рисков и низкого уровня ожиданий пациента.
Техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
а) Показания для операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости:
— Плановые: переломы при сгибании, переломы тыльного или ладонного суставного края.
— Противопоказания: открытые переломы с повреждением мягких тканей.
— Альтернативные процедуры: внешняя фиксация.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: исключите повреждение сосудов и нервов (особенно срединного нерва!).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция
— Повреждение сосудов и нервов
— Возможен забор и использование губчатой кости
— Нарушение репозиции (менее 10% случаев)
— Сниженная амплитуда движений
— Удаление фиксатора
г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, турникет, электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Ладонный разрез, в локтевую сторону от сухожилия лучевого сгибателя запястья.
ж) Этапы операции:
— Место перелома
— Разрез кожи
— Доступ
— Пересечение квадратного пронатора
— Идентификация места перелома
— Контурирование Т-образной пластины
— Восстановление мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Предупреждение: избегайте интенсивных и повторных репозиционных действий: рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром Зудека).
— Отведите лучевую артерию и сопровождающие ее вены радиально, оставляя срединный нерв и сухожилия сгибателя на локтевой стороне.
— Полностью отделите квадратный пронатор от места его прикрепления на лучевой кости.
— Если срединный нерв сдавлен, возможно пересечение поперечной запястной связки.
и) Меры при специфических осложнениях. Заполните дефекты в области раздробления метафиза губчатой костью.
к) Послеоперационный уход после операции при дистальном переломе лучевой кости:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день; удалите пластину через 6-9 месяцев.
— Физиотерапия: ранние упражнения на амплитуду движений, если фиксация перелома устойчива.
— Период нетрудоспособности: 2-8 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.
л) Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости:
1. Место перелома
2. Разрез кожи
3. Доступ
4. Пересечение квадратного пронатора
5. Идентификация места перелома
6. Контурирование Т-образной пластины
7. Восстановление мышцы
1. Место перелома. Показаниями к операции являются нестабильные переломы лучевой кости, возникающие обычно при избыточным сгибании. Близкое расположение поверхностной ветви лучевого нерва нередко приводит к нарушению чувствительности. Ладонный краевой перелом не поддается консервативному лечению. Эта ситуация — основное показание для фиксации перелома лучевой кости пластиной.
2. Разрез кожи. Разрез кожи для ладонного доступа должен быть ориентирован на ход срединного нерва, который находится в непосредственной близости от длинной ладонной мышцы, являющейся лучшей структурой для ориентации. Нерв проходит между длинной ладонной мышцей и лучевым сгибателем запястья. Разрез кожи немного отклоняется в лучевую сторону от пальпируемого сухожилия длинной ладонной мышцы и продолжается через более глубокие слои. Здесь необходимо избежать повреждения поверхностной ветви лучевого нерва.
3. Доступ. Как только обнажается межмышечный промежуток, рекомендуется разработать слой между легко пальпируемым сухожилием лучевого сгибателя запястья с одной стороны и сухожилием длинной ладонной мышцы вместе со срединным нервом -другой. В зависимости от протяженности перелома разработка слоя может быть расширена до сухожильного растяжения сгибателя, чтобы полностью обнажить шиловидный отросток лучевой кости.
4. Пересечение квадратного пронатора. После обнаружения квадратный пронатор пересекается по лучевой кости. Срединный нерв и сгибатели пальцев отводятся тупым крючком в локтевую сторону, в то время как лучевая артерия и лучевой сгибатель запястья отводятся в лучевом направлении.
5. Идентификация места перелома. После полного отведения мышцы квадратного пронатора в глубине обнаруживается место перелома. С этой целью сухожильное растяжение сгибателя отделяется настолько дистально, насколько это возможно.
6. Контурирование Т-образной пластины. После обнажения перелома подгоняется Т-образная пластина небольшого размера. Пластина накладывается и устанавливается таким образом, чтобы удержать все фрагменты. После фиксации к шиловидному отростку лучевой кости положение пластины можно подправить с помощью овального отверстия и фиксировать ее в правильном положении остальными винтами.
7. Восстановление мышцы. После рентгенологического подтверждения положения пластины в двух плоскостях, квадратный пронатор восстанавливается отдельными швами (3-0 PGA). Затем устанавливается активный дренаж, и сухожилия возвращаются в их первоначальное положение. Это сопровождается восстановлением сухожильного растяжения сгибателя отдельными швами. Операция заканчивается подкожными и кожными швами, и наложением дорсальной шиной ниже локтя.
Видео урок нормальной анатомии лучевой кости
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
К сожалению, результаты лечения не всегда оправдывают ожидания больного или врача. Часто не удается найти истинную причину, из-за которой что-то пошло не так. Как правило обе позиции стереотипны: врач говорит, что пациент недостаточно или слишком сильно разрабатывал руку, что кость плохая и вообще «посмотрите в паспорт», а больной настаивает на том, что врач непрофессиональный и невнимательный, плохо вылечил. В этой статье я не буду углубляться в медицинское право и врачебную этику, потому что сайт должен помочь найти выход и решение проблемы, а не рассуждать, кто прав, кто виноват.В ортопедии исправить ошибки в большинстве случаев можно и нужно. Рассмотрим эту ситуацию на примере перелома лучевой кости.
Неправильное сращение лучевой кости
Вот перелом левой лучевой кости спустя полгода после травмы. Сращение кости по рентгенограмме подтверждается, однако правильная анатомия лучевой кости не восстановлена. Пациент жалуется на ограничение движений и боль при нагрузке. В данном случае решением пациента является оперативное лечение и желание улучшить функцию руки. Иногда люди приводят аргументы следующего характера: «я уже старый», «рука все равно левая, я ею ничего не делаю», «я боюсь операции» и проч.
И та и другая точка зрения имеет право на существование, главное, чтобы пациент был проинформирован. С одной стороны, операция – это затраты сил, средств и времени, с другой стороны, рука сама не пройдет и со временем может быть хуже.
Итак, в чем же заключается эта операция и почему она должна помочь?
Снимки в процессе операции.
На этих промежуточных снимках хорошо видна расширенная линия остетомии (распила или рассечения кости). Благодаря разъединению неправильно сросшихся отростков, появляется возможность сопоставить их правильно. Образовавшийся промежуток заполняется костью из подвздошного гребня (наиболее распространенное донорское место).
Окончательный вид после остеотомии лучевой кости
А вот так выглядит окончательная фиксация пластиной. На первый взгляд может показаться, что кость зафиксирована не очень ровно. Однако это впечатление обманчиво, потому что судить следует по восстановленной длине лучевой кости и правильным углам наклона суставной поверхности. Так же обратите внимание на идеальный подбор длины винтов.
Take home message или основная мысль:
Если Вас не устраивает результат лечения перелома, не бойтесь сходить к врачу и обсудить варианты решения этой проблемы.
Пациентка обратилась за помощью спустя полгода после перелома предплечья и проведенной операции. Она была неудовлетворена результатами лечения, беспоколи боли в лучезапястном суставе и предплечье, ограничение движений, также была изменена форма руки. С последним пациентка готова была смириться.
Вот такие рентгенограммы были представлены на первичном осмотре.
Сразу обращает на себя внимание укорочение лучевой кости и наклон дистального отломка в ладонную сторону.
Этот наклон уберег сгибатели от острых кончиков слишком длинных винтов.
Для уточнения внутрисуставных взаимоотношений я назначил КТ.
На КТ хорошо видно, что в дополнение к неправильному положению отломков кости также присоединяется и несращение перелома. К счастью на момент обращения не было признаков нестабильности.
Пациентке была выполнена операция — удаление пластины, пластика собственной костью из гребня подвздошной кости, фиксация новой пластиной.
Вот некоторые особенности в ходе операции — пришлось использовать тыльный доступ, поскольку первичный остеосинтез выполнен из непопулярного сейчас тыльного доступа. После удаления пластины между ней и костью были обнаружены остатки длинного разгибателя большого пальца. Растянуть руку и полностью восстановить длину лучевой кости оказалось очень нелегко, т.к. мышцы значимо сократились со времени перелома. Зато не пришлось делать остеотомию, т.е. заново перерубать кость, потому что перелом действительно не сросся. Пришлось брать новую пластину, т.к. старая оказалась коротковата.
На послеоперационных снимках можно отметить увеличение длины лучевой кости, относительное выравнивание ее оси. Также об удлинении лучевой кости говорит сантиметровая ширина костного трансплантата.
Пациентка выписана на следующие сутки после операции без значимых болей в руке. Для большей уверенности в сохранности остеосинтеза на первые 4 недели изготовлен фиксатор.
На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции пациентка удовлетворена функцией и внешним видом руки. Единственная жалоба — это тянущие ощущения по локтевой поверхности предплечья.
К сожалению, наши рентгенологи не смогли сделать честные прямую и боковую проекции, однако и по этим снимкам заметна перестройка костного трансплантата, хоть дистально часть щели между костями еще прослеживается. При осмотре никаких признаков нестабильности не обнаружено. Несмотря на кажущееся укорочение лучевой кости, симптомов полулунно-локтевого импинджмента не выявлено, пронация-супинация в полном объеме, безболезненна.
Проблема с разгибанием и отведением большого пальца сохраняется, несмотря на то, что пациентка к этому адаптировалась и говорит, что это мелочи.
Через год после операции я планирую удалять пластины и восстановить длинный разгибатель большого пальца за счет собственного разгибателя указательного. Это должно избавить от неприятных ощущений по локтевой поверхности предплечья и улучшить «раскрытие» ладони. Захочет ли еще одну операцию пациентка — посмотрим через полгода.
