Перелом плюсневой кости со смещением лечение

Переломы костей плюсны встречаются достаточно часто и делятся на четыре группы:
(1) переломы вследствие прямого воздействия;
(2) спиральные переломы вследствие подворачивания;
(3) отрывные переломы вследствие разрыва связок;
(4) переломы вследствие повторяющейся нагрузки.

а) Симптомы и клиника перелома плюсневой кости. Обычная клиническая картина складывается из острой боли, отека, и кровоподтека стопы. При стресс-переломах она более коварная.

Рентгенография должна включать прямую, боковую и косую проекции всей стопы, так как множественные повреждения стопы не так уж редки. Переломы без смещения могут быть трудны для диагностики, а стресс-переломы вообще не определяются на протяжении нескольких недель.

б) Лечение. Лечение будет зависеть от типа перелома, его локализации и степени смещения.

1. Лечение перелома плюсневой кости без смещения или с минимально допустимым смещением. Такой вид переломов лечится путем иммобилизации гипсовым сапожком или съемным ортезом. Стопе придают возвышенное положение, начинают раннюю ЛФК с разрешением частичной осевой нагрузки в течение 4-6 недель. В конце этого периода ЛФК играет очень важную роль, что приведет пациента к нормальной активности. Неправильное сращение легкой степени редко приводит к дисфункциям стопы, если перелом сросся и функциональная активность достигнута.

2. Лечение перелома плюсневой кости со смещением. Переломы со смещением обычно лечат закрытым способом. Стопу располагают в возвышенном положении до спадения отека. Перелом репонируется путем тракции под анестезией и накладывается гипсовая повязка на четыре недели без разрешения осевой нагрузки. Существуют допустимые смещения после репозиции. Для второй, третьей, четвертой, пятой плюсневых костей смещение в горизонтальной плоскости допустимо и закрытая репозиция разрешена.

Однако для первой плюсневой кости и для всех переломов со значительным смещением в сагиттальной плоскости (т.е. депрессия или элевация смещенных отломков) показана открытая репозиция с фиксацией спицами Киршнера или более надежная фиксация винтами и пластиной. Накладывается гипсовый сапожок без разрешения осевой нагрузки на три недели, который затем меняют на гипс (в котором осевая нагрузка разрешена) еще на четыре недели.

Переломы шеек плюсневых костей имеют тенденцию смещаться, в том числе и вторично после закрытой репозиции, поэтому необходимо часто проверять положение отломков. Если перелом нестабильный, то возможна фиксация спицами Киршнера или винтом. Спицы удаляют через четыре недели. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4-6 недель.

3. Лечение перелома основания пятой плюсневой кости. Чрезмерная инверсия стопы (попадание стопы в неровность) может привести к отрыву в основании пятой плюсневой кости за счет тяги сухожилия короткой малоберцовой мышцы или латерального пучка подошвенного апоневроза, при этом боль от вывихивания лодыжки может затмить боль в стопе. Осмотр выявит болезненность прямо над возвышением основания пятой плюсневой кости.
Точная оценка перелома поможет правильно выбрать метод лечения и сделать правильный прогноз.

Основание пятой плюсневой кости располагается проксимальнее остальных плюсневых костей. Она образует суставы с кубовидной и четвертой плюсневой костями. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы и латеральный пучок подошвенного апоневроза плотно сращены с основанием пятой плюсневой кости. Кровоснабжение диафиза и метафиза осуществляется из разных бассейнов.

Роберт Джонс (Robert Jones), один из основателей ортопедии, описал этот перелом у себя (получил во время танца) как перелом пятой плюсневой кости на 3/4 дюйма выше ее основания. К сожалению, как и описанный выше перелом Pott, который вошел в историю как именной перелом, хотя автор описывал совсем другой случай, так и термин «перелом Jones» сегодня иногда используют для описания перелома проксимального конца пятой плюсневой кости.

Более традиционная классификация рассматривает ход перелома: проксимальный ли он с повреждением бугристости, в месте сочленения с четвертой клиновидной костью или возник на границе метафиза и диафиза. Последний часто плохо срастается, возможно потому, что имеет слабое кровоснабжение (особенность).

За перелом иногда принимают апофиз основания, который является центром окостенения.

Лечение. Лечение отрывных переломов часто симптоматическое, включает покой и суппорт, но также и раннюю ЛФК.

Внутрисуставные переломы и переломы на границе метафиза и диафиза также можно вылечить консервативно, но с высоким риском их слабой консолидации и медленного восстановления функции. Роль фиксации винтами или пластиной (дискуссионный вопрос для врача и пациента) зависит от степени функциональной недостаточности и необходимости активности в будущем.

4. Стресс-переломы (маршевые переломы) плюсневой кости стопы. У молодых людей (часто у новобранцев) стопа становится болезненной и слегка отечной после перегрузок. Пальпируется болезненное шишковидное образование дистальнее средней трети плюсневой кости. Обычно поражается вторая плюсневая кость, особенно если она больше первой (иногда неразвитой). Выполненная рентгенография изначально не выявит патологии, но радиоизотопное сканирование определит повышенную активность кости. Позже может определяться и линия перелома, а к 4-6 неделе и костная мозоль.

Подобная трудно объяснимая боль может беспокоить и пожилых людей с остеопорозом. Рентгенологическая картина скудная по причине слабого мозолеобразования, которое может проявлять себя как легкая периостальная реакция вдоль плюсневых костей. При наличии остеопороза необходимо проведение денситометрии.

Боли в области плюсны после операций могут быть результатом стресс-переломов соседних плюсневых костей, вследствие перераспределения нагрузки в стопе.

Отсутствие смещения является показанием к переодическому ношению эластического бандажа и нормальной нагрузке на стопу, ни гипсовая повязка, ни репозиция не показаны.

в) Повреждения плюснефаланговых суставов. Растяжения и подвывихи в области плюснефаланговых суставов часто встречаются у танцоров и атлетов. Простые растяжения лечат не более чем фиксирующей повязкой: фиксация пальцев друг к другу (поврежденного к соседнему) на неделю или две — самый простой способ. При вывихе пальца необходимо выполнить тракцию и манипуляцию по вправлению пальца, а затем стопа фиксируется на несколько недель (ходьба разрешена).

На сегодняшний день одной из самых распространенных травм, которая может случиться как у профессионального спортсмена, так и у любого человека, являются переломы плюсневых костей, повреждение связочного аппарата стопы.

Опубликован: 06.11.2023

Переломи плеснових кісток

Диагностика, консервативное и оперативное исцеление, реабилитация.

На сегодняшний день одной из самых распространенных травм, которая может случиться как у профессионального спортсмена, так и у любого человека, являются переломы плюсневых костей, повреждение связочного аппарата стопы. Данные повреждения самостоятельно диагностировать проблематично, определить их может только ортопед-травматолог. Именно поэтому при наличии травмы стопы необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Локализация переломов плюсневых костей зависит от механизма травмы. Так, при прямом механизме травмы чаще возникают переломы II, III, IV плюсневой кости, при непрямом – относительно чаще наружные, т.е. IV и V.

Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме травмы возникают чаще, чем при прямом – соответственно в 30,7 и 17,9% случаев.

Диафизарные переломы этих костей значительно чаще возникают при прямой травме, чем непрямой.

В свежих случаях при переломах плюсневых костей клиническая картина не всегда типична и зависит от характера травмы, локализации перелома, количества сломанных костей, наличия или отсутствия значительного смещения отломков. Обычные симптомы, постоянно встречающиеся при переломах: деформация, крепитация, подвижность костных отломков – определяются очень редко. Величина отека при переломах плюсневых костей зависит от тяжести повреждения и количества сломанных костей.

Основным методом диагностики повреждений и переломов переднего отдела стопы является рентгенография, выполняемая в прямой, боковой и косой проекциях. При некоторых типах переломов требуется повторная рентгенография и специальная укладка стопы. Нередко на рентгенограммах, сделанных в первые часы после травмы, перелом увидеть невозможно. Однако через 2 недели, а иногда 3-4 недели при повторном рентгенологическом исследовании линия перелома становится хорошо видимой вследствие резорбции краев отломков кости.

Значительные трудности представляет рентгенодиагностика переломов основания плюсневых костей без значительного смещения особенно III-IV. Это объясняется тем, что на рентгенограмме стопы, выполненные в тыльно подошвенном положении, получается наложение теней контуров костей. В подобных случаях рекомендуется пользоваться укладкой стопы – стопа в положении пронации под углом 35-45 °.

При чтении рентгенограммы следует помнить о наличии дополнительных костей (сесамовидных), которые нередко принимают за перелом.

Следует отметить, что в диагностике повреждений стопы, на данный момент особую роль играет дополнительное обследование как СКТ (спиральная компьютерная томография, по возможности с 3D реконструкцией), что существенно улучшает диагностические методы и упрощает установку диагноза.

Лечение переломов плюсневых костей

При переломах плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков, осуществляют разгрузку поврежденной конечности с фиксацией повязкой до коленного сустава типа сапог. Срок фиксации в гипсовой повязке зависит от числа сломанных плюсневых костей, локализации и характера перелома и составляет от 3 до 6 недель. Далее после снятия иммобилизации назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Дозированная осевая нагрузка рекомендована с 3-й недели при переломе одной или двух плюсневых костей и на 4-5-й неделе — при множественных переломах. В первые дни после снятия повязки рекомендовано эластическое бинтование стопы или применение бандажа, также показана ходьба с индивидуальными стельками-супинаторами, а в ряде случаев – ортопедическая обувь.

Большие трудности представляет лечение больных с переломами плюсневых костей со смещением отломков.

Основным требованием является анатомическая репозиция отломков (т.е. сопоставление отломков), стабильная фиксация на период, необходимый для сращивания перелома, а также ранняя функция.

Закрытая или ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи репозиции объясняются недостаточной силой вытяжения и трудностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения репозиции. В результате при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения.

В случаях, если консервативными способами не удается точно сопоставить отломки, показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение позволяет точно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Кроме того, внутренняя фиксация перелома стержнем позволяет наиболее рано применить функциональное лечение с помощью активных и пассивных движений пальцами и нагрузку на поврежденную конечность.

Большинство хирургов, применяющих внутреннюю фиксацию при переломах плюсневых костей, отмечают, что исключается возможность вторичных смещений отломков, отказ от дополнительной наружной иммобилизации, достигается первичное заживление перелома и полное восстановление функции стопы с сохранением сроков нетрудоспособности в период лечения.

Послеоперационный период в большей степени зависит от типа, количества переломов и метода фиксации костных отломков.

Как правило, внешняя иммобилизация при стабильной фиксации применяется в течение первых нескольких дней.

Снятие швов производят на 12-14 день, или по факту заживления ран.

В послеоперационном периоде разрешается ходьба на костылях без осевой нагрузки на оперированную конечность. Назначается ЛФК, массаж.

Металлические импланты удаляют через 4-6 месяцев.

Прогноз сприятливий, відновлення функції ушкодженої кінцівки та працездатність складає 6-8 тижнів.

Специалисты, которые помогут в диагностике и лечении переломов плюсневых костей

Графік роботи: Понеділок – П’ятниця з 9:00-17:30 Консультаційні дні: Понеділок, середа, п’ятниця з 9.00 до 14.00
Вівторок, четверг 13.00 до 16.00

Опыт применения аппаратов для внеочагового остеосинтеза коротких трубчатых костей у нас появился после ряда удачно проведенных операций по поводу переломов фаланг пальцев и пястных костей. Для этого мы пользовались одноплоскостным аппаратом Андруссона-Голбородько. Простота конструкции, ее малый вес, не сложная техника и короткое время для наложения аппарата, укорочение периода реабилитации послужили тому, что внеочаговая фиксация стала методом выбора при лечении нестабильных переломов костей кисти. Схожесть анатомии кистей и стоп позволила применить аппараты Андруссона-Голбородько без каких-либо переделок при открытых переломах плюсневых костей у детей. Так как набор для наложения аппарата постоянно хранится в пароформалиновой камере и всегда готов к применению, то в первом случае он был смонтирован во время ПХО открытого перелома 4-ой плюсневой кости со значительным смещением. Механизм травмы — множественные укусы, нанесенные пит-бультерьером. В виду значительного повреждения кожи проксимальная пара стержней аппарата была введена не в 4-ю, а в 3-ю плюсневую кость. Это не помешало произвести компрессию зоны перелома и соответственно стабилизировать отломки. Ведение больного без фиксации гипсовой шиной способствовало благоприятному заживлению ран первичным натяжением, ретенция аппаратом составила 1 месяц с этапной компрессией по 1-му обороту в 7 дней. В течение последней недели разрешили дозированную нагрузку на ногу, используя супинаторы.

Второе, не менее интересное наблюдение было при закрытом субкапитальном переломе 3, 4, 5 плюсневых костей со значительным угловым смещением, которое не удерживалось гипсовой повязкой. В данном случае был наложен аппарат на 5-й луч, в виду его максимального смещения. Одна пара стержней проведена через проксимальный отломок плюсневой кости, а вторая через основную фалангу 5-го пальца, используя лигаментотаксис, перелом одномоментно вправили. Сроки фиксации составили 3 недели. После снятия аппарата в обоих случаях был наложен гипсовый сапожок с тщательным моделированием свода. Больные дозировано нагружали ногу 3 недели, после чего снимали гипс повязку и назначали физиопроцедуры. Рентген-контроль производили каждые 2 недели.

Прослежены отдаленные результаты лечения и оценены как хорошие.

Ниже прилагаются иллюстрации.

Иллюстрация к 1-му наблюдению (рентгенограмма произведена в ранний послеоперационный период):

Ссылка на основную публикацию