Псориатический артрит — это одна из разновидностей серонегативных спондилоартритов (СНСА) с поражением в различной комбинации многих органов и систем.
Псориатические поражения кожи и ногтей обычно сочетаются с полиартритом. Кожные проявления обычно предшествуют суставным, но может происходить и наоборот («псориатический артрит без псориаза»).
Полиартрит характеризуется эрозивными и деструктивными изменениями суставов, наиболее часто поражаются ДМФС. Часто наблюдается сакроилеит и/или спондилит.
Заболеваемость псориазом составляет 0,5-2%; из этого числа поражение суставов наблюдается у 5-10% пациентов. Для заболевания характерен семейный характер. Заболевание проявляется обычно в возрасте 30-50 лет, у женщин несколько раньше, чем у мужчин, хотя соотношение между полами одинаковое. Антиген HLA-B27 находят только у пациентов, имеющих поражения позвоночника.
Диагноз псориатического артрита ставится при наличии характерных псориатических изменений кожи и ногтей и признаках серонегативного артрита. Деструктивный артрит дистальных суставов кистей может проявляться т. н. «сосискообразной» дефигурацией пальцев. Часто встречаются энтезопатии, обычно на подошвенной поверхности стоп и в области прикрепления ахиллова сухожилия.
Типичные кожные проявления псориаза и характерная их локализация. Эритематозные папулы и бляшки, покрытые серебристо-серыми чешуйками. Наиболее часто поражается волосистая часть головы и разгибательные поверхности конечностей. Псориатическое поражение кожи кистей и ногтей (а) и типичные изменения ДМФС (б). Поражения ногтей встречаются в 30% случаев psoriasis vulgaris, среди этих случаев частота псориатического артрита превышает 80%. Поражение дистальных межфаланговых суставов и периостит. Двустороннее поражение тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, периостальные наслоения на седалищных костях, энтезопатии — характерные признаки псориатического артрита.
В томскую городскую клиническую больница № 3 имени Б. И. Альперовича обратилась женщина с болями в коленях.
Жалобы
Пациентка отметила, что болезненные ощущения появлялись в спокойном состоянии и по ночам. Она также ощущала болезненность в мелких суставах кистей и стоп. Иногда на руках опухали пальцы вокруг суставов, которые находятся ближе к ладони.
Боль зависела от атмосферного давления и погоды. При ветре и сырости усиливалась, становилась ноющей, похожей на зубную. После приёма обезболивающих болезненные ощущения стихали на несколько часов.
Анамнез
Впервые симптомы появились в 2021 году, осенью. Женщина связала их с работой на огороде. Примерно через месяц заболели кисти и стопы. В течение года болевой синдром нарастал, вплоть до 9–10 баллов по визуально-аналоговой шкале (сильная боль). Ранее припухал указательный палец левой стопы.
Долго наблюдалась у терапевта с диагнозом «полиостеоартроз». Принимала противовоспалительные препараты, но они не помогали.
Обследование
При осмотре на ногтях пальцев рук были вдавления по типу иглы, ногти на ногах также были деформированы. Отмечался синовит коленей. При поперечном сдавливании кистей и стоп, а также сжатии рук в кулак женщина чувствовала боль.
Лабораторное исследование выявило повышенный уровень С-реактивного белка до 30 мг/л и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 40 мм/ч. Ревматоидный фактор и циркулирующие иммунные комплексы анализ не выявил.
УЗИ коленей показало значительный объём жидкости внутри суставов, рентгенограмма выявила единичные эрозии кистей и стоп.
Тест на HLA-B27 антиген дал положительный результат (указывает на высокий риск анкилозирующего спондилоартрита).
Диагноз
М07.3 Псориатический артрит, ревматоидоподобная форма с преимущественным поражением коленей, кистей и стоп. Дактилит (воспаление пальца) в анамнезе.
Лечение
Пациентке назначили базисную терапию Метотрексатом: начали с 12,5 мг раз в неделю подкожно и постепенно увеличили дозу до 25 мг раз в неделю.
Параллельно удалили 50 мл жидкости из правого и более 80 мл из левого суставов. После манипуляции ввели по 1 мл Дипроспана.
Через 3 недели после начала терапии женщина отметила снижение боли. На 4-й неделе повторно удалили жидкость из суставов: 25 мл из правого и около 30 мл из левого.
Через 7 недель лабораторные показатели стабилизировались. Незначительная боль появлялась только при физической нагрузке.
Сейчас пациентка каждую неделю принимает по 25 мг Метотрексата и 5 мг Фолиевой кислоты на вторые сутки от введения препарата. Суставы на перемену погоды не реагируют. Ежеквартально сдаёт кровь и с результатами анализов приходит на приём по диспансерному учёту.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что отсутствие псориатического высыпания не означает отсутствие заболевания. Часто деформации и нарушения структуры ногтей принимают за грибок, хотя нужно лечить псориатический артрит. Эта болезнь остаётся одной из наиболее сложных патологий для диагностики. Однако своевременная терапия позволяет пациенту избавиться от симптомов и вернуться к нормальной жизни.
Псориатический артрит – это воспаление суставов при псориазе (хроническом заболевании кожи и ногтей). При псориазе на коже появляются красные пятна, покрытые белыми или сероватыми шелушащимися чешуйками. Обычно псориаз впервые появляется в возрасте от 14 до 45 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.
Псориатический артрит развивается приблизительно у 10% больных псориазом. Часто он возникает через несколько или даже много лет после первого проявления симптомов псориаза, но может появиться и до развития кожных симптомов.
Что вызывает псориатический артрит?
Точная причина неизвестна, но предполагается, что развитие заболевания обусловлено взаимодействием иммунных и генетических факторов, а также факторов окружающей среды. До 40% пациентов, страдающих псориатическим артритом, имеют в семейном анамнезе псориаз или артрит.
Cимптомы
Симптомы псориаза включают кожные изменения: красные шелушащиеся пятна на коже, образование шрамов в виде оспин и изменение пигментации в области ногтей на руках и ногах. Пятна (медики говорят «псориатические бляшки») могут быть очень небольшими. Очень часто они встречаются на коже головы у линии роста волос, на голени сразу под коленом или на предплечье перед локтем, но могут быть и широко распространены по всему телу (на туловище, на голове и на конечностях). Часто их появление сопровождается зудом и дискомфортом для больного.
Боль и опухание суставов, чаще всего последних суставов пальцев на руках и ногах, а также запястий, локтевых и коленных суставов. В некоторых случаях может быть поражен только один сустав, но возможно и вовлечение в воспалительный процесс нескольких суставов, так что клиническая картина напоминает ревматоидный артрит. Крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник также могут быть затронуты воспалительным процессом. Именно из-за этого псориатический артрит относится к группе заболеваний, известных как спондилоартрозы.
Псориатический артрит развивается в течение длительного времени, но также может возникнуть внезапно.
Диагностика
Врач спросит о симптомах и проведет осмотр. Поскольку симптомы артритов схожи, врач может назначить дополнительное обследование:
- Рентгеновское исследование
- Анализ крови
- Анализ суставной жидкости.
Если у пациента есть кожные проявления псориаза, то точный диагноз может быть поставлен практически сразу. В других случаях требуется тщательное обследование, а иногда диагноз подтверждается с появлением поражений кожи.
Ведение пациентов с псориатическим артритом
Ваш врач может привлечь других специалистов для составления оптимальной программы по контролю и лечению вашего заболевания. В целом здоровый образ жизни и общее хорошее состояние организма играют важную роль в вашем состоянии.
К основным целям лечения включают уменьшение боли и воспаления суставов, контролирование кожных проявлений псориаза и замедление (или предотвращение) повреждения суставов. Терапия является комплексной и включает применение наружных лекарственных средств, препаратов для приема внутрь и других методов лечения.
При псориазе необходим тщательный уход за кожей. Следует использовать мягкие косметические средства, мыло, избегать воздействия любых раздражающих средств бытовой химии.
В зависимости от степени тяжести заболевания, остроты боли врач поможет подобрать комплексную программу лечения заболевания, которая будет включать правильно подобранные физические упражнений (инструктор лечебной физкультуры порекомендует комплекс подходящих упражнений), режим труда и отдыха и лекарственные средства. Существуют разные группы препаратов, контролирующих псориаз и улучшающие состяние и внешний вид кожи. При артрите с целью уменьшить боль, воспаление и ригидность суставов чаще всего назначают препараты из группы НПВС. Такие препараты действуют достаточно быстро и не вызывают привыкания. При тяжелых случаях артрита возможно применение ГКС и иммуномодулирующих препаратов.
У пациентов с псориатическим артритом достаточно часто отмечается хроническое переутомление, депрессия. Врач поможет справиться с такими психологическими проблемами, а также даст рекомендации, соблюдение которых поможет вам улучшить качество жизни больного.
Обещания «мгновенного излечения», «чудесного облегчения» звучат очень привлекательно для больных хроническим заболеванием. Большинство средств, рекламируемых подобным образом, будь то лекарственные препараты, пищевые добавки или какие-либо устройства, неопасно, но бесполезно. Обычно такие средства стоят дорого, а их эффективность не доказана или сомнительна. Прежде чем принимать любые средства, обязательно нужно посоветоваться с лечащим врачом.
Почти у 40 % больных, которым поставлен диагноз «псориатический артрит», патологический процесс охватывает еще и позвоночник. Это заболевание называется спондилит. Его проявление в данном случае есть ни что иное как переход псориаза из одной формы в другую. В то же время, у 5 % людей, страдающих спондилитом псориатической формы, подобная патология позвоночника никак не связана с артритом. Больше всего заболеванию подвержены молодые мужчины. У них оно часто сочетается с периферическим артритом и различными атипичными формами псориаза, что способствует быстрому прогрессированию патологии, провоцирует тяжелые осложнения.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.
Симптомы заболевания
Воспалительный процесс сначала охватывает позвоночные суставы в области поясницы, а затем распространяется на выше расположенные зоны позвоночного столба — грудной либо шейный отдел. Расширение патологии от шейных суставов к реберно-позвоночным сочленениям и поясничной области встречается значительно реже. Основными ее проявлениями являются:
- боль;
- скованность движений;
- плохая подвижность пораженных суставов;
- дисфункция позвоночника.
Псориатический спондилит сопровождается болью, иррадиирующей в бедро либо пах. Она усиливается ночью и слегка слабеет при продолжительных физических нагрузках. Постепенно у больного:
- появляется сутулость;
- деформируется позвоночный столб;
- разрушаются сочленения позвонков;
- их смещение;
- сдавление спинного мозга;
- усиливается симптоматика разрушения нервных путей.
Проявления болезни в каждом конкретном случае разные. Это зависит от возраста больного, специфики протекания патологического процесса. Если псориаз появился сначала на коже, а потом охватил на позвоночник, то течение болезни будет доброкачественным. Если первой была поражена спина, то симптомы на начальной стадии практически отсутствуют. Однако впоследствии они приобретут ярко-выраженный характер, а патология станет быстро прогрессировать.
Причины псориатического спондилита
Иногда спондилит псориатического типа путают со спондилезом. Симптомы этих двух заболеваний схожи. Однако в первом случае нарушение фиброзного кольца межпозвоночных дисков и формирование остеофитов связано с воспалительными процессами, а во втором с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника по причине его естественного старения, травм, физических перегрузок. Поражает псориатический спондилит:
- крестцово-подвздошную область позвоночника;
- сочленение грудины и ребер;
- сочленение грудины и ключицы.
Со временем патологический процесс переходит на другие области позвоночной структуры. Расширяется его симптоматика. У человека:
- истончаются межпозвонковые диски;
- уменьшаются щели между суставами;
- срастаются близлежащие позвонки;
- возникает сколиоз;
- происходит медленное разрушение скелета.
Многочисленные медицинские исследования указывают на несколько возможных причин развития этого заболевания. В их числе:
- генетическую предрасположенность (40 % всех случаев);
- нарушения Т-клеточного иммунитета;
- негативное влияние окружающей среды.
В список внешних факторов, провоцирующих спондилит псориатического типа, медицинские специалисты включают травмы (24,6 % всех случаев), нервные и физические перегрузки, инфекции, расстройства иммунной системы. Источником этого воспалительного процесса служат в основном псориазные пустулы. Они представляют собой кожные везикулярные образования, в которых активно размножаются вредоносные бактерии.
К какому врачу обратиться?
При перемежающейся боли в области спины, явной скованности движений, слабости необходимо обратиться к врачу. Только опытный специалист определит реальную причину недомогания, разработает комплекс эффективных лечебных мер. Поставить точный диагноз помогут инструментальные исследования. Принимают пациентов с вышеуказанными симптомами:
Псориатический артрит — спондилоартрит и вид воспаления суставов, возникающий у некоторых больных с псориазом кожи или ногтей. Псориатический артрит напоминает ревматоидный артрит, но без выработки антител, характерных для ревматоидного артрита. Артрит часто бывает асимметричным, при некоторых формах поражаются дистальные межфаланговые суставы. Заболевание возникает приблизительно у 30% больных псориазом.
Причины
- Не установлены
Симптомы
Воспаление часто поражает суставы, расположенные вблизи кончиков пальцев рук и ног, хотя возможно также поражение тазобедренного, коленного сустава и позвоночника. Часто наблюдается более выраженное поражение верхних конечностей. Не исключено наличие болей в спине.
При хроническом характере воспаления суставы могут отекать и деформироваться. Псориатический артрит поражает суставы без сохранения симметричности (с одной стороны тела сильнее, с другой слабее) в большей степени, чем при ревматоидном артрите, и затрагивает меньше суставов. У некоторых пациентов, страдающих псориатическим артритом, также возникает фибромиалгия, которая вызывает мышечную боль, скованность суставов и утомляемость.
Псориатическая сыпь может возникать до или после развития артрита. Иногда сыпь не замечают по той причине, что она скрыта волосами на голове, находится в области пупка или скрыта складками кожи (между задней поверхностью ягодиц и бедром). Симптомы со стороны кожи и суставов могут появляться и исчезать одновременно либо по очереди.
Диагностика
Диагноз псориатический артрит ставят, выявляя характерное воспаление суставов у больного артритом или псориазом. С учетом имеющихся симптомов врач может назначить следующие виды обследования:
- анализы крови на ревматоидный фактор;
- рентгенологическое исследование.
Лечение
Лечение псориатического артрита направлено на контроль сыпи и снижение воспаления суставов. Лечение зависит от симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:
Псориатический артрит — это воспаление суставов при псориазе (хроническом заболевании ногтей и кожи). Кожа при псориазе покрывается красными и белыми пятнами, шелушащимися чешуйками. Наблюдаются пигментации в области ногтей на руках и ногах. Часто их появление сопровождается зудом и дискомфортом для больного.
Артрит возникает примерно в 8—10 % случаев у больных псориазом.
Как правило, псориаз возникает раньше артрита (за много лет), реже артрит и кожный псориаз развиваются одновременно. Иногда артрит возникает раньше, чем псориаз.
Чем вызван псориатический артрит?
Точная причина появления псориатического артрита неизвестна, но предполагается, что он вызван совокупностью факторов окружающей среды, иммунных и генетических факторов. У 40 % пациентов имеются в семье больные артритом или псориазом.
Симптомы псориатического артрита
Псориатический артрит можно спутать с ревматоидным артритом, но есть существенные различия. Псориатический артрит прежде всего — это симптомы псориаза, к которым добавляется боль и опухание суставов (чаще всего фаланговых суставов кистей и стоп, запястий, локтевых и коленных суставов), поражение ногтей. Может быть поражён только один сустав, но может и несколько.
В отличие от ревматоидного артрита, при псориатическом артрите в крови редко находят ревматоидный фактор — особый вид антител.
Отличительными особенностями псориатического артрита являются: несимметричный характер поражения суставов, наличие над поражённым суставом багрово-синюшной окраски кожи. При псориатическом артрите околосуставной остеопороз выражен меньше.
Для правильной постановки диагноза и соответствующего лечения требуется осмотр специалистом-ревматологом.
Диагностика
- Рентгеновское исследование.
- Анализ крови.
- Анализ суставной жидкости.
Лечение
Псориатический артрит вылечить до конца невозможно. Цели лечения при псориатическом артрите:
- уменьшение боли в суставах;
- снижение воспалительного процесса в суставах (ведёт к уменьшению или исчезновению симптомов поражения суставов);
- уменьшение кожных проявлений псориаза;
- подавление воспаления во внутренних органах;
- замедление разрушения суставов;
- сохранение активности пациентов.
В целом здоровый образ жизни и общее хорошее состояние организма играют важную роль.
Лечение является комплексным и включает применение наружных лекарственных средств, препаратов для приёма внутрь и методов физиотерапии.
В зависимости от степени тяжести заболевания и остроты боли врач назначит противовоспалительный метод лечения: лекарственные средства, физиотерапевтическое лечение, комплекс упражнений лечебной физкультуры.
Огромные слова благодарности Пронькину Сергею Ивановичу за отличные результаты лечения, внимательное и доброжелательное отношение, просветительские беседы во время лечения и объяснение причин возникновения болей в суставах. Профессионал высокого уровня! Отдельное спасибо дружной команде администраторов за четкую работу и внимание!
Для цитирования: Бадокин В.В. Терапия поражения периферических суставов при псориатическом артрите. РМЖ. 2012;7:354.
Псориатический артрит (ПА) является типичным представителем серонегативных спондилоартритов и представляет собой прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом. Это заболевание характеризуется выраженной гетерогенностью клинических проявлений и течения, причем по этим параметрам не имеет себе равных среди других заболеваний суставов и позвоночника. ПА по своей клинической картине близко стоит к ревматоидному артриту (РА), анкилозирующему спондилиту и другим спондилоартритам. Многие симптомокомплексы, которые описываются как самостоятельные заболевания (например палиндромный ревматизм, интермиттирующий гидрартроз, мягкий отек кистей или синдром Титце), могут быть проявлениями полиморфной картины ПА. При этом заболевании наблюдаются существенные нарушения жирового, белкового и углеводного обмена [1]. По сравнению с популяционным уровнем у больных ПА чаще встречаются гиперлипидемия с ранним развитием атеросклероза сосудов сердца и головного мозга, гиперурикемия и вторичная подагра, инсулинорезистентность и сахарный диабет.
1 Согласно инструкции по применению лефлуномида (Арава) в РФ, поддерживающая доза препарата – 20 мг 1 раз в сутки
