Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дорош Ж. В., Лазебник Л. Б.
Особенности дисфункции билиарной системы, нейроциркуляторной дистонии у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника
Рекомендации научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению желчнокаменной болезни
Текст научной работы на тему «Болевая форма остеохондроза грудного отдела позвоночника как заболевание, экранирующее обострение хронического холецистита»
БОЛЕВАЯ ФОРМА ОСТЕОХОНДРОЗА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА КАК ЗАБОЛЕВАНИЕ, ЭКРАНИРУЮЩЕЕ ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Дорош Ж. В.ЛазебникЛ. Б.2
1 Кафедра терапии и семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова
2 Кафедра терапии, гериатрии и профилактики Московского государственного медико-стоматологичекого университета им. А. И. Евдокимова
Диагностический поиск при полиморбидности, как известно, не всегда бывает прост, не так уж редки и диагностические ошибки и запоздалая корректная диагностика. Одной из причин диагностических трудностей при полиморбидности является наличие так называемого экранирующего заболевания, явная превалирующая симптоматика которого зиждется на морфологически подтвержденном диагнозе, полностью сосредоточивает на себе лечебно-диагностическую деятельность врача до тех пор, пока естественное прогрессирование тяжелого, но «спрятавшегося за экраном видимого заболевания» не приведет к сложным последствиям.
37-летная больная худосочного телосложения впервые обратилась за врачебной помощью 4,5 года назад по поводу беспокоящих в правом подреберье болей и привкуса горечи во рту. При ультразвуковом обследовании в полости желчного пузыря было выявлено несколько подвижных эхоплотных структур размером 4 — 7 мм, что послужило основанием для диагностирования желчнокаменной болезни. Были рекомендованы врачебное наблюдение, соблюдение диеты, прием спазмолитиков и контрольная явка через полгода. Более активных попыток со стороны больной для контакта с врачом не было предпринято, из чего можно сделать заключение, что означенное заболевание протекало достаточно благоприятно и не доставляло больной серьезных неприятностей.
Вновь обратилась за врачебной помощью по поводу субфебрильной температуры, учащенного мочеиспускания, тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающейся при перемене положения тела. Патологических знаков в легких обнаружено не было, выставлен диагноз острой респираторной инфекции на фоне остеохондроза позвоночника у взрослых,дорсопатии,распространенного
остеохондроза, сколиоза торако-поясничного отдела позвоночника с синдромами торакалгии и люм-балгии.
Ввиду того что была выявлена гематурия до 7900 эр. в мл, при ультразвуковом исследовании обнаружены микролиты почек с обеих сторон. Наряду с противовирусной и обезболевающей терапией был назначен растительный почечный антисептик канефрон. Концепция простудного заболевания подтвердилась появлением через три дня герпетической сыпи на губах.
В течение двух недель с кратностью примерно в три дня наблюдалась неврологом и терапевтом. Последний не отмечал каких-либо патологических знаков со стороны органов брюшной полости или диспептических расстройств, в то время как невролог усиливал противоболевую терапию, назначая обезболивающие препараты центрального (кетадо-лон), системного (целебрекс) и местного на болевые зоны действия — мазь долобене и содержащее ли-докаин саше версатис.
К концу второй недели наблюдения состояние стало улучшаться, значительно ослабли боли в грудном отделе позвоночника, к лечению добавлен нейро-мультивит. и поставлен вопрос о возможности продолжения лечения на санаторно-курортном этапе.
Однако на семнадцатый день от момента обращения к врачу по поводу описанного ранее состояния со слов больной в 17.00 внезапно появились резкие боли в в эпигастральной области и правом подреберье, бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в хирургический стационар. Обращает на себя внимание, что дежурные врачи подчеркнули невыраженность симптомов острой патологии органов брюшной полости — болезненность в правом подреберье была незначительной, печень не увеличена, симптом Грекова — Ортнера
отрицателен, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье отмечены как сомнительные.
В анализе крови выявлен лейкоцитов до 14,7, а при ультразвуковом обследовании — отключенный желчный пузырь и его водянка.
По поводу острого калькулезного холецистита под эндотрахеальным наркозом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Невролог подтвердил диагноз вертеброгенной цервикоторакалгии с выраженным алгическим и мышечно-тоническим синдромом.
Послеоперационный период протекал благоприятно.
Таким образом, у молодой больной с патологией позвоночника и выраженным болевым синдромом в виде дорсалгии имело место субклиническое течение желчнокаменной болезни с внутрипузырным холестазом, внутрипузырной гипертензией, приведшее к отключению и водянке желчного пузыря.
Известно, что именно эта форма (или стадия) желчнокаменной болезни протекает бессимтомно до тех пор, пока флюктуирующий в просвете желчного пузыря камень не обтурирует желчный проток, вызвав желчную колику.
Выраженная дорсалгия в значительной мере маскировала признаки желчнокаменной болезни, играя роль так называемого экранирующего заболевания
Следует подчеркнуть, что поликлинические врачи не отмечали симптомов какой-либо патологии органов пищеварения, так же как и хирурги стационара. которые даже на высоте острого процесса зафиксировали невыраженность симптомов обострения желчнокаменной болезни.
Диагноз острого холецистита был выставлен только после УЗИ-заключения.
Больной и далее придется наблюдаться по поводу остеохондроза позвоночника и дорсалгий.
Тем не менее практическому врачу следует помнить, что однажды обнаруженное заболевание требует постоянного наблюдения и, ежели бы в процессе почти двухнедельного лечения дорсалгии было произведено УЗИ-исследование желчного пузыря, диагноз отключенного пузыря и водянки зазвучал бы ранее.
Медицинская практика показывает, что остеохондроз грудного отдела — наименее распространенный тип данного дегенеративного заболевания. Это можно объяснить тем, что участок груди малоподвижен и надежно защищен мускульным корсетом. Одновременно болевые ощущения в таком случае становятся самыми устрашающими, ведь их часто путают со стенокардией и инфарктом миокарда.
Основными причинами развития грудного остеохондроза считаются чрезмерные нагрузки, долговременное нахождение в неудобной позе, сколиозные искривления, несбалансированное дефицитарное питание и сбои обмена веществ. Факторами-провокаторами можно назвать эмоциональные перегрузки, частые переохлаждения, аллергии, инфекции, аутоиммунные болезни, серьезное ожирение и другие проблемы.
Симптоматика грудного хондроза
Нередко симптомов нет вообще, болезнь никак не проявляется и пациент не знает, что его здоровье в опасности. При этом боли при грудном остеохондрозе начинают сигнализировать о том, что необходимо в кротчайшие сроки обратиться к врачу для обследования и лечения.
Человек начинает замечать:
- Затрудненное дыхание и сдавленность в грудной клетке, болезненность за грудиной.
- Сложно делать наклоны туловища, руки постоянно мерзнут, а в ногах и стопах – наоборот чувствуется жжение.
- В груди и области желудка также чувство жжения.
- Неправильная работа желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы: у мужчин страдает потенция, у женщин появляются болезненные ощущения в молочных железах.
Грудной остеохондроз специфичен тем, что состояние прогрессирует, и без помощи врача движения приносят все больше боли. В зависимости от стадии также различаются и проявления:
- На начальном этапе тело посылает сигналы в формате прострелов, спазмов, «кардиологических» болей.
- На втором характерны хроническая усталость, подвывихи межпозвоночных суставов, дискомфорт в районе сердца.
- Третья — запущенный вариант, когда нередки грыжи, межреберная невралгия, резкие боли в спине и онемение рук.
Как диагностировать и лечить ГОХ?
Своевременная диагностика и терапия на первых двух стадиях — оптимальный способ в большинстве случае победить недуг и вернуть подвижность телу без боли. При грудном остеохондрозе диагноз ставится по итогам проведения нескольких диагностических процедур:
- общие анализы и инструментальное диагностирование: ЭКГ, УЗИ, рентгеновский снимок;
- визуальный осмотр у невролога;
- МРТ для точного обнаружения грыжи и определения уровня пораженности нервных окончаний;
- двухпроекционная рентгенография торакальной области.
По результатам обследовании доктор назначит комплекс медикаментов и витаминов, подберет эффективную физиотерапию и дополнительные упражнения лечебной физкультуры для укрепления позвоночника и мышц грудного отдела. Остеохондроз можно «замедлить», подходя к проблеме всесторонне и придерживаясь рекомендаций специалистов и помня о профилактике обострений.
Г.Е. Ройтберг, Ж.В. Дорош
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра терапии и семейной медицины факультета дополнительного профессионального образования, г. Москва
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно из самых распространенных заболеваний, занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. В России встречаемость данного состояния достигает 12%. Согласно литературным данным, за последнее десятилетие отмечается удвоение доли пациентов с диагностированной ЖКБ. В литературных источниках описано множество «масок» протекания данного заболевания, при этом отмечается, что у 10% носителей камней в желчном пузыре нет клинических проявлений болезни. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики в случае полиморбидности, когда «экранирующее» заболевание (дорсалгия), клиническая картина которого превалирует и подтверждена инструментальными методами диагностики, длительное время маскирует прогрессирующее течение другого заболевания (ЖКБ), приводящее к осложнениям.
Диагностический поиск при полиморбидности, как известно, не всегда бывает прост; не так уж редки и диагностические ошибки, и запоздалая корректная диагностика. Одной из причин диагностических трудностей при полиморбидности является наличие так называемого экранирующего заболевания, явная превалирующая симптоматика которого зиждется на морфологически подтвержденном диагнозе, полностью сосредоточивает на себе лечебно-диагностическую деятельность врача до тех пор, пока естественное прогрессирование тяжелой, но «спрятавшейся за экраном видимого заболевания» патологии не приведет к серьезным последствиям.
Клинический пример
37-летная больная астенического телосложения впервые обратилась за врачебной помощью 4,5 года назад по поводу беспокоящих в правом подреберье болей, ноющего характера, без иррадиации, не связанных с приемом пищи и привкусом горечи во рту. При ультразвуковом обследовании желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, в полости выявлено несколько подвижных эхоплотных структур размером 4–7 мм, что послужило основанием для постановки диагноза желчнокаменной болезни (ЖКБ). Были рекомендованы врачебное наблюдение, соблюдение диеты, прием спазмолитиков и контрольная явка через полгода. Более активных попыток со стороны больной контактировать с врачом не было предпринято, из чего можно сделать заключение, что означенное заболевание протекало достаточно благоприятно и не доставляло больной серьезных неприятностей.
Пациентка вновь обратилась за врачебной помощью по поводу субфебрильной температуры, учащенного мочеиспускания, тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающейся при перемене положения тела. Патологических знаков в легких обнаружено не было, выставлен диагноз острой респираторной инфекции на фоне распространенного остеохондроза позвоночника, дорсопатии, сколиоза торако-поясничного отдела позвоночника с синдромами торакалгии и люмбалгии.
Была выявлена гематурия до 7900 эр./мл, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружены микролиты почек с обеих сторон. Наряду с противовирусной и обезболивающей терапией был назначен растительный почечный антисептик. Концепция простудного заболевания подтвердилась появлением через 3 дня герпетической сыпи на губах.
В течение 2-х нед с кратностью примерно 1 раз в 3 дня больная наблюдалась неврологом и терапевтом. Последний не отмечал каких-либо патологических знаков со стороны органов брюшной полости или диспептических расстройств, в то время как невролог усиливал противоболевую терапию, назначая обезболивающие препараты центрального (флупиртин), системного (целекоксиб) и местного на болевые зоны (мазь, содержащая в своем составе гепарин натрий, декспантенол, диметилсульфоксид, и содержащее лидокаин саше) действия.
К концу 2-й нед наблюдения состояние стало улучшаться, значительно ослабли боли в грудном отделе позвоночника, к терапии добавлены поливитамины и поставлен вопрос о возможности продолжения лечения на санаторно-курортном этапе.
Однако на 17-й день от момента обращения к врачу по поводу описанного ранее состояния со слов больной в 17.00 внезапно появились резкие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Бригадой скорой медицинской помощи она была доставлена в хирургический стационар. Обращает на себя внимание, что дежурные врачи подчеркнули невыраженность симптомов острой патологии органов брюшной полости: болезненность в правом подреберье была незначительной, печень не увеличена, симптом Грекова–Ортнера отрицателен, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье расценены как сомнительные.
В анализе крови выявлен лейкоцитоз до 14,7×109/л, а при УЗИ – отключенный желчный пузырь и его водянка.
По поводу острого калькулезного холецистита под эндотрахеальным наркозом больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Невролог подтвердил диагноз вертеброгенной цервикоторакалгии с выраженным алгическим и мышечно-тоническим синдромами.
Послеоперационный период протекал благоприятно.
Таким образом, у молодой пациентки с патологией позвоночника и выраженным болевым синдромом в виде дорсалгии имело место субклиническое течение ЖКБ с внутрипузырным холестазом, внутрипузырной гипертензией, приведшее к отключению и водянке желчного пузыря.
Известно, что именно эта форма (или стадия) ЖКБ протекает бессимптомно до тех пор, пока флюктуирующий в просвете желчного пузыря камень не обтурирует желчный проток, вызвав желчную колику.
Выраженная дорсалгия в значительной мере маскировала признаки ЖКБ, играя роль так называемого экранирующего заболевания.
Следует подчеркнуть, что поликлинические врачи не отмечали симптомов какой-либо патологии органов пищеварения, так же как и хирурги стационара, которые даже на высоте острого процесса зафиксировали невыраженность симптомов обострения ЖКБ. Диагноз острого холецистита был выставлен только после проведения УЗИ.
Пациентке и далее придется наблюдаться по поводу остеохондроза позвоночника и дорсалгий.
Практическому врачу следует помнить, что однажды обнаруженное заболевание требует постоянного наблюдения, и если бы в процессе почти двухнедельного лечения дорсалгии было бы произведено УЗИ желчного пузыря, то диагноз отключенного пузыря и водянки прозвучал бы ранее.
