Данная статья посвящена клиническому случаю лечения пациента с внутрисуставным переломом дистального метавпифиза большеберцовой кости. Показаны предоперационное планирование, ход операции и результат лечения
Лечение пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости — пилона — сложная задача даже для опытного травматолога. Среди причин высокоэнергетичных переломов пилона лидирующую позицию занимают падение с высоты (44-49,1%) и дорожно-транспортные происшествия (20,4־ 27%) [1, 4].
Частота встречаемости переломов пилона составляет 7-10 % от всей скелетной травмы, около 2% от переломов нижних конечностей и 9% в структуре переломов большеберцовой кости. Данная патология преобладает среди мужчин (57—65%) трудоспособного возраста [2-4].
Материалы и методы
Истории болезни, рентгенограммы до и послеоперации, данные КТ перед операцией. Результаты объективного исследования пациента.
П а ц и е н т М., 39 лет, получил травму в быту при падении с лестницы высотой 1,5 м, ударив- шись левой нижней конечностью. С места травмы доставлен в травмпункт, где выполнена рентгенография левого голеностопного сустава. Выполнена иммобилизация задней гипсовой лонгетой. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в КБ №1. При поступлении лонгета разведена. Кожный покров области голени и голеностопного сустава цел, чист, без признаков воспаления. Отмечается отек мягких тканей в зоне перелома. Состояние мягких тканей соответство- вало 0 степени по классификации H.G. Tscheme.
По данным компьютерной томографии (КТ) левого голеностопного сустава отмечается оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости с угловым сме- щением костного отломка длиной до 15 мм по передней поверхности, открытым кпереди. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков (рис. 2).
После предварительной подготовки пациенту выполнены операции: открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза большеберцовой кости и наружной лодыжки левой голени пластинами и винтами.
Под спинальной анестезией в положении больного на спине обработано операционное поле. Левая нижняя конечность уложена на валик. Разрез по передневнутренней поверхности левой голени длиной 15 см, переходящий на передний отдел стопы — рассечены кожа, клетчатка, фасция, мышцы, мягкие ткани над проекцией дистального отдела большеберцовой кости. Полость голеностопного сустава вскрыта. При ревизии места перелома центральная часть расколота на три части, медиальный отдел с внутренней лодыжкой размером 3x4x2см смещен кверху и кзади, развернут, продольный раскол диафиза проходит от суставной поверхности кверху на 6 см. Средний отдел сустав- ной поверхности большеберцовой кости смещен кверху. Наружный отдел большеберцовой кости — отломок смещен кверху и кпереди (рис. 3).
Смещенные фрагменты суставной поверхности репонированы. Дефект после устранения импрессии заполнен гранулами «Остеоматрикс».Произведен остеосинтез большеберцовой ко- сти дистальной тибиальной латеральной предизог- нутой титановой пластиной с угловой стабильно- стью и блокированными винтами «KONIGSEE». Также выполнен остеосинтез наружной лодыжки пластиной +orthopedics» (рис. 4).
В послеоперационном периоде оперированная нижняя конечность уложена на шину Веллера. На следующий день после операции выполнены рентгенограммы голеностопного сустава в двух проекциях (рис. 5).
Пациенту проводились противовоспалительная, антибактериальная, обезболивающая терапия, комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений, асептические перевязки, активизация. Выполнена иммобилизация задней гипсовой лонгетой до снятия швов. Пациент активиирован с первого дня после операции с костылями без нагрузки на оперированную нижнюю конечностъ. Движения в голеностопном суставе разрешены на третий день с момента операции, упражнения по 10-15 мин по 3-5 раз в день с постепенным увеличением повторений. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 16-е сутки после операции. Нагрузка на оперированную нижнюю конечностъ была исключена в течение 8 нед, с 9-й недели после операции была разрешена частичная нагрузка в течение 2 нед. Полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность разрешена с 10-й недели после операции.
Спустя 12 мес после операции пациент госпитализирован в плановом порядке для удаления металлофиксаторов. При осмотре состояние падиента удовлетворительное. Кожный покров области голеностопного сустава цел, чист, без признаков воспаления. Послеоперационные рубцы нежно-розового цвета. Отека области голеностопного сустава и стопы нет. Движения в голеностопном суставе в пределах физиологической нормы. Болевой синдром не беспокоит, пациент активно занимается физкультурой, переносит длительные нагрузки на ногах. На рентгенограмммах сросшийся перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости и наружной лодыжки в условиях металлоостеосинтеза. Признаков артроза нет.
Пациент подготовлен к оперативному лечению амбулаторно. В день госпитализации выполнено оперативное лечение. По старому послеоперационному рубцу с иссечением последнего выполнен доступ к металлофиксаторам, произведено удаление пластин и винтов. Рентгенологически и клинически перелом сросся (рис. 6).
В послеоперационном периоде пациенту производилась иммобилизация ортезом 3 нед. Движения в голеностопном суставе начаты на 3-и сутки после операции. Пациент активизирован с первого дня после операции с тростью с незначительным ограничением нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 14-е сутки после операции.
Результаты и обсуждение
Проведен анализ результатов лечения пациента с переломом пилона левой большеберцовой кости с момента начала заболевания до полной активизации пациента, а также после удаления металлофиксаторов через год после оперативного лечения. Результаты лечения признаны удовлетворительними ввиду отсутствия болевого синдрома, отека, осложнений со стороны послеоперационных ран, удовлетворенности пациента. Достигнуты консолидация перелома, подтвержденная рентгенологически и клинически, полноценная функциональная и социальная реабилитация пациента.
Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
— Относительные показания: переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
— Противопоказания: переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.
— Альтернативные мероприятия: консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция (7% случаев)
— Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
— Неправильное сращение
— Повреждение нервов (чаще малоберцового)
— Развитие синдрома замкнутого пространства
— Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.
е) Доступ. Срединный разрез над сухожилием надколенника.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Разрез кожи
— Вскрытие костномозгового канала
— Введение направляющего стержня
— Рассверливание костномозгового канала
— Установка штифта
— Ушивание кожи, установка дренажа
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
— Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
— В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.
— Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.
и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение.
— Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства.
— Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка — через 10 дней после операции.
— Активизация: сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность.
— Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах.
— Период нетрудоспособности: 6-10 недель.
л) Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа
1. Расположение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.
2. Разрез кожи. Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.
3. Вскрытие костномозгового канала. После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.
Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.
4. Введение направляющего стержня. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.
5. Рассверливание костномозгового канала. Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.
6. Установка штифта. После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.
Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).
7. Ушивание кожи, установка дренажа. В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Здравствуйте! Очень нужна ваша консультация. Спиральный перелом б/берцовой кости правой ноги с небольшим смещением.23.01.2016. наложили циркулярный пластиковый гипс. Находилась я в Москве. Сама проживаю в Белоруссии. Так что транспортировалась на на поезде домой. Сразу с поезда в травматологию. Сделали еще один снимок. Сказали в операции не нуждаюсь. На контрольный снимок через месяц. Лежала с приподнятой ногой. Но по нужде передвигалась на костылях не приступая на гипс. Нога болела недели две. Иногда было ощущения онемения в пальцах.18.02 поехала на снимок. Доктор посмотрев его меня расстроил. Сказал что отек спал и кость съехала. Вероятно всего лучше будет прооперировать и вставить штифт. Направил меня к зав. Отделением травматологии. Он и будет решать надо оперировать или нет. Запись к нему на 26.02. Еще доктор сказал что может и так срастись. Но так как я молода лучше прооперировать. Так как в будущем при малейшей травме кость опять сломается. Мне это не очень понятно. Столько время прошло и сейчас все по новой начинать?
Вопросы.
1) какое ваше мнение о моих снимках. Стоит ли оперироваться или и так срастется?
2) чувствую какой то хруст или щелчки при спукания гипса на пол с дивана. Плохо ли это?
3) гипс наложен не правильно. Нет угла 90 градусов. Это как повлияет на срастание? Стоит ли сменить гипс?
4) стоит ли сменить этот гипс на гипс по Сармиенто?
Заранее благодарна за консультацию. Ваш ответ мне очень важен!
Теги: берцовая кости наложен гипс до паха когда можно снять гипс ниже колена, снимок костной мозоли 8 недель большой берцовой кости
Похожие и рекомендуемые вопросы
4 ответа
Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса.
Также не забывайте благодарить врачей.
А если все же без операции, то какие могут быть последствия? Хромота? Или вообще не сращение и все равно операция? А после операции гипс накладывают? И на долго ли? Спасибо
Абсолютных показаний к хирургическому лечению нет (рука не поднимется, даже после БИОС период реабилитации не будет более быстрым, а если еще учитывать период удаления металлофиксаторов. Моя рука не поднимется оперировать). Стояние отломков допустимое. Перелом можно считать стабильным, так как переломана одна из двух костей, поэтому выраженного смещения и не произойдет, а то, которое есть — критическим не станет ввиду стабильности (особенности таких переломов). У Вас очень правильный вопрос (видимо у кого-то грамотного консультировались) — я тоже за метод Сармиенто, причем начать Вы можете уже (так как месяц прошел, повязку можно укоротить в виде гильзы на уровне бугристость большеберцовой кости — лодыжки, с ношением 6 недель с дозированной осевой нагрузкой и последующим рентген-контролем, НО- обязательно без гипса). По поводу 90 градусов — это повлияет не на сращение, а восстановление сгибания в голено-стопном суставе. Щелчки ощущаются ввиду условной стабильности гипсовой повязки и небольшой подвижности отломков, они исчезают при трансформации мягкотканной мозоли в твердотканную (на 6-8 неделе от травмы). Удачи
Поиск по сайту
Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .
Межмыщелковое возвышение – это внутренний бугорок на большой берцовой кости, расположенный между ее мыщелками, по сторонам которого крепятся передняя и задняя крестообразные связки. Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости происходят крайне редко. Данныйперелом представляет собой отрывной характер, которому предшествует чрезмерное растяжение крестообразных связок. Различают три типа данной травмы:
1 тип: неполный отрыв без смещения
2 тип: неполный отрыв со смещением
3 тип: полный отрыв межмыщелкового возвышения.
Причины травматизации.
Среди причин называют травмынепрямого воздействия: падение с большой высоты на вытянутую ногу; при занятиях спортом, когда нога зафиксирована, а туловище и бедро повернуты (лыжная ходьба, занятия футболом, конькобежный спорт) и др.
Признаки перелома межмыщелкового возвышения.
- острые боли в колене
- отек и резкое увеличение коленного сустава в объеме
- неспособность осуществлять какие-либо движения в коленном суставе
- может возникнуть кровоизлияние в полость сустава (гемартроз)
- при разрыве крестообразных связок может наблюдаться симптомы «выдвижного ящика» (неестественнаясмещаемость голени вперед-назад)
Диагностика травмы.
- Осмотр пострадавшего врачом-травматологом
- Обязательная рентгенография (рентген в прямой и боковой поверхностях)
- Компьютерная томография
- МРТ
- Артроскопия (при подозрении на повреждение крестообразных связок, коленного мениска)
Специалисты.
- Травматолог
- Хирург
Лечение.
Лечение такой травмы зависит от степени тяжести перелома. При повреждениях без смещения отломков и при переломах верхушки межмыщелкового возвышения назначают консервативное лечение:
- Делают пункцию сустава (устраняют скопившуюся кровь и жидкость из коленного сустава, вводят раствор анестетика)
- Фиксируют конечность гипсовойлонгетой (на 1,5-2 месяца)
- Далее назначают реабилитационные процедуры.
Если смещение фрагментов возвышения очень существенно, то показано оперативное вмешательство, при котором удаляют отломки или фиксируют их на своем месте при помощи.При значительных смещениях фрагментов межмыщелкового возвышения предпринимают оперативное лечение. Оно заключается в удалении отломков или фиксации их на своем месте при помощи специального шва.Далее проводится восстановительное лечение.
Реабилитация.
Для восстановления двигательной функции коленного сустава пациенту назначают восстановительные процедуры:
ПББК-отклонения, как правило, обусловлены прямым механизмом травмы, хотя не исключены случаи и с непрямым поражением. Получению травм способствуют прямые удары, скручивающие повороты голени при фиксированной стопе.
Основными обстоятельствами ПББК-возникновения считаются дорожно-транспортные происшествия, сдавления конечности механическими движущимися агрегатами и конструкциями, а так же падение с высоты.
Не исключено и влияние различного рода травматизма, такого как: бытовой, уличный, школьный, спортивный, неорганизованный досуг.
Встречаются зачастую смещения по ширине с наличием мышечной интерпозиции, угловое. Наличие сочетанных повреждений, к примеру, с малой берцовой костью, как правило, открытые, оскольчатые-ПББК, которым необходима оперативная анатомо-функциональная реабилитация.
Исходя из структуры множественных поражений скелета человека, к наиболее тяжелым травмам относятся ПББК-нарушения. 50% из них сопровождается травматическим шоком.
Перелом большеберцовой кости
По локализации ББК-повреждения патология делится на:
- проксимальные-ПББК;
- диафизарные-ПББК;
- дистальные-ПББК.
В травматологической практике встречаются изолированные и сочетанные ПБК-повреждения, а с учетом поражения кожного покрова они бывают открытые и закрытые.
Симптомы
Клинические проявления ББК-поражения зависят от характера повреждающего воздействия и ОТ-расположения, обусловленного тягой четырехглавой мышцей бедра.
Пальпация вдоль ББК-гребня обнаруживает ступенеобразную деформацию на участке поражения кости. Болезненность ярко выражена, вплоть до развития травматического шока, усиливается при осевой нагрузке.
Визуально определяется ОТ-локализация благодаря натяжению над ним кожного покрова. Через 1-2 часа в этом месте развивается отек голени и гематома.
Пальпаторно обычно удается составить представление о характере и расположении плоскости излома. В отдельных ситуациях при проведении манипуляций слышна костная крепитация.
В ситуациях с ущемлением между костными фрагментами мягких тканей в ПББК-области формируется воронкоподобное втяжение кожи над местом излома – симптом умбиликации.
При выявлении симптоматики ПББК-отклонений пациента следует доставить в лечебное учреждение и записаться на прием к травматологу для прохождения обследования и получения специализированной медпомощи.
Нарушение целостности большеберцовой кости
Диагностика
Главную диагностическую ценность при всех видах ПББК-отклонений, кроме сбора анамнестических сведений и специфической клинической картины недуга, представляют инструментальные исследования.
Оценка состояния мягких тканей выполняется с помощью ультразвукового исследования. Рентгенография в двух стандартных проекциях и компьютерная томография устанавливают степень деструктивных изменений кости.
Они отличаются хорошей информативностью при определении количества основных фрагментов, их смещения, выраженности поражения суставных поверхностей.
Для формирования лечебной тактики по устранению ПББК-последствий и обеспечения рационального хирургического доступа рекомендуется дополнительное проведение электронейромиографии конечности, допплеросонографии и денситометрии. По показаниям проводятся консультации ортопеда, хирурга, невролога.
Лечение
При изолированных диафизарных-ПББК без смещения и оскольчатых дистальных-ПББК достаточно иммобилизации с наложением гипсовой повязки от стопы до коленного сустава на срок до 3-х месяцев.
ПББК-смещенные и репонирующие устраняются под местным обезболиванием методом одномоментной репозиции и наложением гипсовой повязки.
ПББК-смещенные и нерепонируемые, когда невозможно сопоставить ОТ-фрагменты и удержать их иммобилизацией, подлежат остеосинтезу. Процедура выполняется с помощью компрессирующих пластин, металлическими винтами, болтами, штифтами и компрессионно-дистракционными аппаратами.
По окончании периода иммобилизации больному назначаются сеансы лечебной физкультуры, физиотерапевтические процедуры и массаж. Восстановление ББК-целостности и окружающих мягких тканей контролируется инструментальными исследованиями.
Профилактика
Меры ПББК-профилактики предполагают соблюдение правил техники безопасности в быту и профессиональной сфере, исключающих травматизм костно-мышечного аппарата.
Большеберцовая кость (лат. os tibia) — это длинная, крупная, кость голени. Состоит из тела и двух суставных концов. Проксимальный (верхний конец) большеберцовой кости участвует в образовании коленного сустава. Дистальный (нижний конец) большеберцовой кости совместно с малоберцовой и таранной костями образуют голеностопный сустав.
Перелом большеберцовой кости
Классификация переломов большеберцовой кости
Переломы диафиза кости классифицируются на поперечные, косые, оскольчатые, фрагментарные и внутрисуставные. К внутрисуставным переломам большеберцовой кости относятся переломы мыщелков большеберцовой кости и переломы медиальной (внутренней лодыжки). Внутренняя (медиальная) лодыжка является медиальным костным стабилизатором голеностопного сустава, ее перелом возникает во время скручивания (ротации) голени с фиксированной стопой. Также часто перелом внутренней (медиальной) лодыжки возникает при резком, нефизиологическом повороте стопы.
Диагностика переломов большеберцовой кости
Для диагностики перелома большеберцовой кости в основном используется рентгенография. В нашем центре травматологии и ортопедии помимо рентгенографии широко используется компьютерная томография с функцией трехмерной реконструкции изображения. Современные методы диагностики переломов костей позволяют правильно определить тактику лечения.
Осложнения перелома большеберцовой кости
Симптомы перелома большеберцовой кости:
- деформация голени (изменение оси конечности), в следствии смещения костных отломков,
- отек,
- боль при пальпации и движениях в этой конечности,
- невозможность осуществить осевую нагрузку на эту ногу.
Лечение переломов большеберцовой кости
В настоящее время, лечение перелома большеберцовой кости, как правило, производится с помощью оперативного вмешательства. В связи с анатомической особенностью строения голени, большеберцовая кость на основном протяжении расположена поверхностно (не укрыта мышцами по медиальной поверхности), что не редко приводит при переломе к вторичной перфорации кожи отломками кости. Для иммобилизации отломков при переломах костей голени в стационарах применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот метод используют для предоперационной подготовки и улучшения состояния кожного покрова на поврежденной голени.
В нашем центре врачи-травматологи и ортопеды применяют самые современные методы консервативного и оперативного лечения переломов большеберцовой кости. Использование новейших методик накостного и интрамедуллярного остеосинтеза позволяет ускорить сроки восстановления и реабилитации пациентов с переломами костей голени. Как правило, больной может осуществлять нагрузку на поврежденную ногу на следующие сутки после операции. В большинстве случаев, применение остеосинтеза при внутрисуставных переломах в ранних сроках позволяет максимально точно восстановить суставные поверхности, что исключает риск раннего развития артроза поврежденного сустава.
Это может быть интересно
Вопросы пользователей о переломе большеберцовой кости
Ответ врача:
Вы знаете, этой информации не достаточно. Вы можете приехать в наш центр на консультацию.
Ответ врача:
Перенос операции скорее всего связан с наличием отека мягких тканей в области перелома. Вам необходимо быть в контакте с вашим лечащим врачом.
Ответ врача:
Да, возможно смещение костных отломков. Необходимо сделать рентгенограмму области перелома.
Ответ врача:
Сохранение болевого синдрома после перелома кости — это нормально. Что такое печет — не понятно. Обратитесь к врачу травматологу.
Задать свой вопрос о переломе большеберцовой кости
Данный сайт не является официальным сайтом КБ №85 а является личным сайтом травматологов-ортопедов П.Жадана и Д.Волобуева. Информация, опубликованная на сайте, является интеллектуальной собственностью и носит ознакомительный характер.
