Грудиной называется губчатая кость в переднем отделе грудной клетки. Три ее элемента соединены друг с другом при помощи хрящевой ткани. Грудина защищает легкие и плеву, служит опорой для ребер. Ее повреждение является серьезной травмой. Ведь при смещении костных обломков может произойти травмирование органов грудной клетки, остановка дыхания и сердца.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.
Симптомы травмы
Повреждение грудины дает о себе знать сильной болью. Она заметно усиливается при попытке глубоко вздохнуть или кашлянуть. Чтобы облегчить боль, пострадавший человек старается дышать поверхностно. Купировать ее удается только в согнутом или сидячем положении, когда грудные мышцы немного расслабляются. Если травмирование грудины сопровождается смещением костных фрагментов и ребер, то:
- ее форма становится неестественной;
- при пальпации удается прощупать обломки;
- в месте повреждения появляется кровоподтек.
Если деформация грудины не вызвала смещения костных фрагментов, то некоторые из указанных симптомов слабо выражены. И в том, и в другом случае необходимо срочно показаться врачу. Ведь перелом грудины опасен еще и тем, что сопровождается переломами ребер.
Причины перелома грудной клетки
Большинство повреждений грудной клетки происходит при дорожно-транспортных происшествиях. Например, когда водитель ударяется грудью о руль. Травмирование может случиться и при:
- сильных прямых ударах в грудь;
- падении с высоты;
- сдавливании груди плотными неподвижными предметами.
Чаще всего повреждается проксимальный отдел грудины, на уровне второго-третьего ребер. При смещении костных обломков срединная зона грудины проваливается, сдавливая или разрывая артерии, плевру, сердечную мышцу. Это чревато скоплением крови в плевральной полости или в перикардиальной сумке, пневмотораксом, нарушением сократительной активности сердца, остановке дыхания.
К какому врачу обратиться?
Если после сильного удара в грудь человеку трудно дышать, а грудь пронзает острая боль, необходимо срочно поспешить в ближайшую больницу. Обращаться следует к врачу следующей специальности:
Перелом грудины — это нарушение целостности грудины. Сопровождается локальным отеком, кровоподтеками, интенсивной болью, усиливающейся при дыхании. Смещенные отломки грудины могут повредить плевру и легкие, что приводит к развитию пневмо- и гемоторакса. Диагностика переломов грудины основывается на жалобах, результатах осмотра и рентгенологических данных. Лечение состоит в фиксации места перелома сроком на 14 дней. При переломах грудины со смещением и многооскольчатых переломах производится репозиция отломков и их фиксация винтами.
МКБ-10
Общие сведения
Перелом грудины встречается редко, составляет около 5% от общего количества закрытых травматических поражений грудной клетки. Может быть изолированным или встречаться в составе сочетанных травм груди. В последнем случае сопряжен с достаточно высокой летальностью (от 25 до 45%) из-за сопутствующих травм внутренних органов и тяжелых нарушений дыхания. Для пациентов детского возраста подобные переломы нехарактерны, поскольку их грудная клетка очень эластична.
Причины
Как правило, повреждение грудной клетки с переломом грудины возникает в результате дорожно-транспортного происшествия (при ударе грудью о рулевую колонку), сильного прямого удара в грудь или сдавления грудной клетки между деформированными частями автомобиля и сочетается с множественными переломами ребер. Реже травма становится следствием резкого перерастяжения при форсированном разгибании или разгибании корпуса.
Патогенез
Грудина – плоская вытянутая кость, расположенная по передней поверхности грудной клетки. Своими верхнебоковыми отделами она соединяется с ключицами. По бокам к грудине прикрепляются хрящевые части ребер. Соединение с хрящами, играющими роль амортизаторов, обеспечивает достаточную подвижность грудины, поэтому для возникновения перелома требуется приложение значительной травмирующей силы.
Наиболее распространенными локализациями переломов являются зона соединения тела и рукоятки грудины, а также область прикрепления четвертого ребра. При сдавлении перекатывающимся колесом автомобиля или движущимся прессом на производстве могут развиваться Z-образные переломы. Повреждения могут сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков. При переломе со смещением центральная часть грудины вдавливается внутрь.
Симптомы перелома грудины
Пациент жалуется на боль в месте повреждения. При дыхании боль усиливается, поэтому больной старается делать поверхностные вдохи. В области перелома выявляются отек и кровоизлияния различной степени выраженности. Пальпация болезненна, иногда во время ощупывания удается прощупать отломки грудины. При смещении костных фрагментов может обнаруживаться видимая деформация по передней поверхности грудной клетки. Западение отломков грудины на вдохе выявляется очень редко, обычно – при многооскольчатых переломах.
При переломе грудины без смещения отломков боли могут быть выражены относительно слабо, особенно если травма сопровождается множественными переломами ребер, определяющими основную клиническую симптоматику. При изолированных повреждениях грудины состояние чаще удовлетворительное, значимые нарушения дыхания отсутствуют. При сочетанной травме состояние нередко тяжелое, возможен шок, выявляются выраженные дыхательные расстройства.
Осложнения
При переломе грудины с большим смещением отломков возможно повреждение органов грудной клетки. В результате повреждения плевры и легких может развиться гемоторакс (скопление крови) или пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке). Достаточно распространенным осложнением такого перелома считается ушиб сердца. В отсутствие срочной медицинской помощи перечисленные осложнения представляют опасность для жизни больного.
Диагностика
Диагноз перелома грудины выставляется врачом-травматологом. Из-за незначительной распространенности повреждения и неинтенсивных болях при изолированных переломах без смещения иногда наблюдается позднее обращение за медицинской помощью, ошибки при диагностике. План обследования включает следующие мероприятия:
- Опрос. Повысить настороженность врача относительно возможного перелома грудины позволяет тщательно собранный анамнез с уточнением характерного механизма травматического воздействия.
- Внешний осмотр. При объективном обследовании обращают внимание на наличие и расположение кровоподтеков. Пальпируют грудину для выявления отломков и крепитации (костного хруста).
- Лучевые методики. Выполняют рентгенограммы грудины в прямой и боковой проекциях. В большинстве случаев наиболее информативен боковой снимок. При сомнительных результатах рентгенологического исследования дополнительно назначают КТ.
При сопутствующих тяжелых повреждениях ОГК показана консультация грудного хирурга. При выраженных дыхательных нарушениях, нестабильности гемодинамики, признаках шока требуется осмотр реаниматолога.
Лечение перелома грудины
Консервативная терапия
Лечение осуществляется в отделении травматологии и ортопедии. Производится местное обезболивание области перелома. Всем пациентам назначают болеутоляющие средства. Производят иммобилизацию:
- При переломе без смещения отломков место повреждения фиксируют широкой полосой липкого пластыря сроком на 2 недели.
- При переломе со смещением проводят репозицию отломков. Пациента укладывают на кровать со щитом. Между лопатками помещают специальный валик, благодаря которому тело больного находится в состоянии переразгибания. Мышцы тянут отломки грудины, и смещение постепенно устраняется.
Физиотерапевтические методы лечения включают кварц, УВЧ, дыхательную гимнастику для предупреждения застойных явлений в легких.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение при переломах грудины требуется редко. В отдельных случаях (переломы с большим смещением отломков и многооскольчатые повреждения) осуществляется открытая фиксация фрагментов. Остеосинтез грудины проводят с использованием спиц, проволоки или специальных винтов.
Прогноз и профилактика
При изолированных повреждениях прогноз обычно благоприятный. Перелом грудины полностью срастается примерно за полтора месяца. При сочетанных травмах, многоскольчатых переломах и значительном смещении костных фрагментов исход определяется тяжестью сопутствующих повреждений органов грудной клетки. Профилактика включает мероприятия по предупреждению автодорожного и производственного травматизма.
ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДИНЫ
ГИДУВ, г. Новокузнецк, Россия
Несмотря на значительные успехи травматологии, в лечении больных с закрытой травмой груди остается много нерешенных проблем. Одна из главных: восстановление поврежденного костного каркаса. Появление в медицинской практике устройств с термомеханической памятью формы открыло новые возможности в решении этого вопроса.
Клиническому применению остеосинтеза фиксаторами с памятью формы предшествовали экспериментальные исследования, включающие стендовые испытания и отработку техники операции на трупном материале. Установлено, что оптимальными для фиксации переломов грудины, имеющей истонченный кортикальный слой, являются конструкции, выполненные из проволоки диаметром 1,5 — 2,0 мм. Применение более массивных устройств ведет к прорезыванию кости и ослаблению прочности фиксации. При поперечных переломах грудины надежный остеосинтез обеспечивается плоской или S-образной скобой, при косых переломах — скобой с длинной интрамедуллярной ножкой. Для установки данных конструкций не требуется широкого обнажения костных отломков, тем самым уменьшается травматичность и время операции, и создаются оптимальные условия для репаративных процессов в костной ткани.
Применение конструкций из нитинола на практике выявило целый ряд факторов, оказывающих существенное влияние на стабильность остеосинтеза. Основные из них: остеопороз, наличие в зоне перелома микротрещин, некомпенсированная тяга мышц грудной клетки. Два первых фактора можно нивелировать правильным применением серийно выпускаемых конструкций, соблюдая следующие условия: максимальное увеличение площади контакта интрамедуллярных ножек с костью ( использование плоских фиксаторов, прокладок из пористого нитинола); приложение сил, развиваемых конструкцией, как можно дальше от места перелома ( выбор фиксатора оптимальной длины). Третий фактор оказался решающим при косых переломах грудины. В двух случаях из пяти, даже при остеосинтезе скобой с длинной ножкой, произошло смещение отломков, что не повлияло на конечный результат лечения, но активизировало поиск конструкции оптимальной формы и размера.
Учитывая вышесказанное, нами предложен и апробирован на практике фиксатор, который может применяться для остеосинтеза как поперечных, так и косых переломов грудины. В силу своей конфигурации, он может работать как на компрессию (важно при поперечных переломах), так и на дистракцию (компенсация тяги мышц при косых переломах). Возможность избежать доломов и прорезывания кости обеспечивается увеличением площади контакта интрамедуллярных ножек и приложением сил, развиваемых конструкцией, вне зоны перелома (в пределах неповрежденной кости). По предложенной методике оперировано 10 человек. Осложнений, связанных с операцией (перелом или миграция фиксатора, вторичное смещение отломков, нагноение операционной раны) не было. Сращение перелома достигнуто у всех. У 8 пациентов конструкции без затруднений удалены, но, в связи с высокой биологической инертностью нитинола, удалять их необязательно.
Таким образом, остеосинтез конструкциями с памятью формы, отличающийся простотой, надежностью и малой травматичностью, может быть методом выбора при оперативном лечении переломов грудины. План операции должен составляться индивидуально, с обязательным учетом всех факторов, оказывающих непосредственное влияние на результат.
Перелом грудины — сравнительно редкое явление. Подобный перелом может вызываться в основном травмой, например, во время автомобильной аварии, когда грудь водителя налетает на руль при лобовом столкновении, другими причинами могут быть занятия спортом, падение, драка.
Диагноз перелом грудины (англ. sternal fracture) устанавливается на основании проведенной компьютерной томографии или рентгенографии грудной клетки в боковой проекции. Существует высокая вероятность обнаружения сочетанных травм. От этого будет зависеть тяжесть состояния пациента [1].
- Клинически значимая анатомия
- Этиология
- Эпидемиология
- Клиническая картина
- Дифференциальная диагностика
- Диагностические процедуры
- Реабилитация
Клинически значимая анатомия
Грудина человека — продолговатая уплощённая кость, формирующая центральную часть передней стенки грудной клетки. Грудина состоит из трёх частей (сверху вниз):
- Рукоятка грудины
- Тело грудины
- Мечевидный отросток грудины [2]
Этиология
Наиболее частая причина переломов — это удар тупым предметом в грудь, за ней следует сердечно легочная реанимация, спортивная травма и падение. Слабость костной структуры может привести к перелому, ее могут вызвать остеопороз, кифоз и остеопения.
Эпидемиология
Они развиваются у пожилых лиц, женщин в постменопаузе и при длительном употреблении гормональных препаратов. Также усталостные переломы встречаются у гольфистов, бейсболистов и тяжелоатлетов из-за постоянной нагрузки на грудину [1].
У детей кости частично состоят из хрящевой ткани и суставы более подвижны, у пожилых же, многие суставы окостеневают, и сама костная ткань хоть и обладает большей жесткостью, уже не такая же прочная. Грудина чаще ломается у людей с окостенелой грудной клеткой, ломаясь она поглощает часть импульса, поэтому вероятность контузии органов больше при эластичной грудной клетке. С введением ремней безопасностей в автомобилях нагрузка на грудину при столкновении возросла, и частота переломов утроилась [1].
Клиническая картина
Перелом грудины сопровождается болью в области перелома, затрудненным дыханием, болью на высоте вдоха, кашлем и кровохарканием. Такие пациенты могут обращатся с болью при касании в области грудины с покраснением [3].
При локализованном переломе пациенты жалуются на:
- боль
- уплотнение
- покраснение
- пальпируемую ступеньку в области перелома [4].
Пациентов со спонтанным переломом наиболее сложно диагностировать. Обычно это пожилые люди или женщины в постменопаузе, у которых подобная симптоматика может. отражать более опасные для жизни состояния [5].
Следствиями контузии внутренних органов могут быть остановка дыхания и ощущение сердцебиения, сопровождающееся нарушениями ритма [5].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз должен проводится с:
- переломом ребер
- флотацией грудной клетки
- травмой грудинно-ключичного сочленения
- пневмотораксом, гемотораксом
- контузией внутренних органов
- инфарктом миокарда
- компрессионным переломом позвоночника
- разрывом аорты
- воспалением суставов ребер
Перелом рукоятки при смещении кости вовнутрь может сопровождаться повреждением крупных сосудов и повреждениями миокарда. Поэтому рекомендуется эхо, кт и другие обследования сердца для выявления возможных осложнений.
Диагностические процедуры
КТ используется для диагностирования самого перелома, но он менее чувствителен чем рентгенография.
Переломы грудины обязательно диагностируются с использованием ретгенограммы грудной клетки в латеральной проекции. Во фронтальной проекции его можно обнаружить только в тех случаях когда существует существенное смещение. На КТ возможно. идентифицировать все виды перелома грудины, повреждения внутренних органов и ретростернальной гематомы [4].
При осмотре может быть выявлена пальпируемая ступенька, свидетельствующая о смещении.
При отсутствии смещения и осложнений назначается консервативное лечение, в течении всего периода сращения перелома необходимо соблюдать режим покоя и избегать провоцирующие движения.
Во избежание появления легочной недостаточности и ателектаза противопоказана фиксация перелома тейпированием или жесткой фиксацией. Пациенту необходимо глубоко дышать для снижения риска легочных осложнений и нагрузки на легкие, если это слишком болезненно необходимо назначить обезболивающие.
Реабилитация
Остеосинтез переломов грудины не обязателен, но существуют исследования утверждающие об ускоренном заживлении после оперативного вмешательства [7]. Физиотерапевтическое лечение может быть начато только после проведения всех необходимых диагностических мероприятий.
До сращения перелома необходимо избегать поднятия предметов над головой не толкать не тянуть и не поднимать ничего тяжелее 2-3 кг не лежать на груди и не давить на место перелома.
- уменьшить боль
- предотвратить респираторные осложнения
- восстановить функциональные возможности
Холодовые и тепловые компрессы на место травмы могут помочь временно уменьшить боль. Задача физиотерапии ослабить мышечный спазм, содействовать раскрытию грудной клетки и мобилизовать отделение легочного секрета. Когда перелом стабилизирован упражнения на растяжение шеи, плеч и груди будет полезна [8].
При условии что боль и симптомы не возвращаются, после сращения перелома возможно постепенное возвращение к нормальной жизнедеятельности. Это может занять недели или месяцы, но спешка может замедлить выздоровление или помешать адекватному окостенению перелома.
Чтобы избежать мышечной слабости и одеревенелости мышц упражнения для улучшения осанки, гибкости и силы могут быть включены в процесс реабилитации [9].
Финальная стадия реабилитации – возвращение к активной деятельности и занятиям спортом может начинаться если активная деятельность не провоцирует усиление симптоматики. При возвращении к занятиям спортом необходимо использовать защиту груди и ребер.
Пациенты с более тяжелыми травмами требующими хирургической коррекции или при наличии сопутствующей патологии требуют более длительного лечения возможно в течении многих месяцев до наступления выздоровления [8].
Перелом грудины. Диагностика, лечение
Переломы грудины — другое редкое повреждение после тупой травмы груди. Классическим механизмом повреждения продолжает быть прямой удар в грудину нефиксированного водителя рулевой колонкой автомобиля при резком аварийном торможении. Еще неясно, повлияло ли широкое распространение подушек безопасности на частоту этих переломов. Иногда переломы грудины бывают после падения или другого прямого воздействия на грудь. Большинство переломов грудины вовлекает верхнюю или среднюю часть кости.
Переломы грудины после автоаварий сочетаются с другими значительными грудными и внегрудными повреждениями у 50-60% пациентов. Следовательно, подобно переломам лопатки, переломы грудины должны расцениваться как признак тяжелых множественных повреждений, пока не будет доказано обратное. Они включают переломы ребер у 40% пациентов, переломы длинных костей у 25% и черепно-мозговые травмы у 18%.
Могут развиться сердечные аритмии, но связь между переломами грудины и тупым повреждением миокарда оказалось непостоянной. Клинические проявления перелома грудины по существу включают боль в передних отделах груди, болезненность, кровоподтек, отек, пальпируемую деформацию и подвижность отломков при дыхании. Первичное лечение пациентов с переломами грудины должно сосредоточиться на сочетанных повреждениях. Необходимо выполнить ЭКГ, особенно у пациентов старше 40 лет.
У большинства пациентов со значительной травмой передней грудной стенки будет кратковременная правожелудочковая дисфункция, но потребность в продолжающемся кардиологическом контроле основывается на сочетанных повреждениях и кардиальном статусе, а не на наличии перелома грудины. При изолированных переломах грудины и нормальных результатах обследования в отделении неотложной помощи госпитализация не требуется. Специфическое лечение перелома грудины состоит в обезболивании и предотвращении движений. Иногда у пациентов с сильной болью и выраженным смещением отломков показана открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов грудины.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Перелом грудины является разновидностью закрытой травмы грудной клетки. Часто такие травмы сочетаются с переломом ребер или ключицы.
Грудина представляет собой уплощенную губчатую кость, к которой в переднем отделе грудной клетки присоединяются реберные хрящи. В грудине условно выделяют 3 сегмента – верхний, называемый рукояткой (его ограничивает сверху яремная вырезка), средний – тело и нижний, именуемый мечевидным отростком.
В верхнем отделе имеется грудинно-ключичное соединение, которое сочленяет ключицу и рукоятку грудины. Костно-хрящевые соединения ребер с грудиной достаточно пластичны, т.к. их основное функциональное предназначение – это обеспечивать беспрепятственные экскурсии грудной клетки. Подобное анатомическое строение и определяет редкость возникновения переломов грудины, на долю которых приходится не более 5% (в общей структуре переломов). Вместе с тем, если переломы случаются, то обычно они затрагивают зону соединения рукоятки с телом. Обычно они обусловлены сильным сдавливающим воздействием, приложенным извне.
Проявляются эти травмы локальным отеком, синяками и сильной болью, которая становится особенно выраженной при дыхании (во время экскурсий грудной клетки). Диагностируются переломы грудины по данным рентген-сканирования. Лечение таких повреждений в большинстве случаев не сопровождается сложностями, т.к. костные отломки обычно не смещаются. Поэтому для их консолидации достаточно 2-недельной надежной фиксации. Однако если имеется несколько отломков, то показано хирургическое вмешательство.
Классификация переломов грудины проводится по нескольким критериям:
- Состояние костных отломков – выделяют повреждения со смещением и без смещения.
- Направление линии перелома – косая, поперечная, Z-образная.
- Наличие сопутствующих травм – изолированный или сочетанный перелом.
Симптомы
Симптомы перелома грудины могут быть следующими:
- интенсивная боль в области поврежденных костей;
- усиление болевых ощущений при дыхании и ощупывании грудной клетки;
- отечность мягких тканей;
- кровоизлияния в мягкие ткани;
- локальное изменение правильной формы грудной клетки.
Причины
Переломы грудины могут случаться в результате приложения высоко энергетического внешнего воздействия. Чаще всего подобные травмы случаются при автомобильных авариях, например, удар о руль при несрабатывании подушки безопасности. Возможно также механическое сдавление между деталями автомобиля или крупных производственных механизмов.
Диагностика
Окончательная диагностика перелома грудины базируется на данных рентгенологического обследования. Рентген-сканирование проводится минимум в 2 проекциях. В прямой плоскости сканирования оценивается состояние легочной ткани, т.к. хорошо визуализируются плевральные поля. В боковой проекции определяется состояние грудины и детализируется линия повреждения костной ткани. В сложных клинических случаях может быть показано проведение компьютерной томографии (КТ) для выявления скрытых признаков.
В рамках комплексного обследования пациентов с переломами грудины проводятся и другие методы:
- электрокардиография – оценивает состояние сердечной деятельности;
- ультразвуковое сканирование сердца с допплерографией.
Лечение
Лечение перелома грудины может проводиться как консервативными, так и оперативными методами.
Консервативное лечение
При неосложненном переломе проводится фиксация костных отломков широкополосным лейкопластырем, рекомендовано ношение специального жесткого корсета.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение перелома грудины показано в следующих случаях:
- оскольчатый тип;
- полное поперечное смещение отломков.
Травматолог выполняет линейный разрез и обеспечивает доступ к травмированной области. Мелкие костные осколки удаляются, гематома опорожняется. При наличии смещения проводится открытая репозиция отломков с последующей фиксацией пластинами и шурупами. В некоторых случаях выполняется не накостный, а внутрикостный металлоостеосинтез спицами или путем наложения костного шва.
Профилактика
Профилактика переломов грудины связана с соблюдением мер безопасности – пристегивание ремнями во время автомобильной езды, внимательная работа на травмоопасном производстве (металлургическом, машиностроительном).
Реабилитация
Когда перелом становится консолидированным, рекомендовано выполнение дыхательной гимнастики. Полезными оказываются также физиопроцедуры.
